AZS a ŁZS
Atopowe zapalenie skóry (AZS) bardzo często rodzice (a także lekarze) mylą z łojotokowym zapaleniem skóry (ŁZS), przy czym znaczna jest nadrozpoznawalność AZS. Warto poznać różnice między tymi dwiema chorobami, aby uniknąć bezskutecznego, wielomiesięcznego leczenia. Bardzo często po zmianie diagnozy z AZS na ŁZS i modyfikacji leczenia, stan skóry dziecka poprawia się bardzo szybko. Atopowe i łojotokowe zapalenie skóry mogą ponadto współistnieć, chociaż nie dochodzi do tego często.
Poznajcie cechy charakterystyczne ŁZS i AZS, jak wyglądają zmiany atopowe i łojotokowe, a także jakie są podstawowe różnice między tymi schorzeniami. W przypadku pojawienia się pierwszych zmian, warto skonsultować się z lekarzem, aby szybko wdrożyć odpowiednie postępowanie diagnostyczne i leczenie. Uszkodzona skóra może bowiem się wtórnie nadkażać bakteryjnie i ulegać zliszajcowaceniu. Różnice występują także w leczeniu ŁZS i AZS, a pamiętajmy, że stosowanie niewłaściwych preparatów może wyrządzić więcej szkód niż korzyści. Warto zatem postawić na prawidłową diagnozę i uniknąć wielu pomyłek.
Czym jest łojotokowe zapalenie skóry?
Łojotokowe zapalenie skóry (inaczej ŁZS lub wyprysk łojotokowy) to częsta choroba okresu niemowlęcego, pojawiająca się z reguły między 2. a 10. tygodniem życia (poniżej 3. miesiąca życia). Poza okresem niemowlęctwa, ŁZS może ujawnić się także w okresie pokwitania, co jest dość częste.
Przyczyna łojotokowego zapalenia skóry nie jest do końca poznana. Obecnie sądzi się, że występuje związek nadmiernego łojotoku z gospodarką hormonalną niemowląt, u których na pracę gruczołów łojowych mogą wpływać hormony matki w postaci androgenów (pozostałość po okresie prenatalnym, a później podczas karmienia piersią). Podejrzewa się również związek ŁZS w niektórych przypadkach z kolonizacją pewnych gatunków grzybów na skórze dziecka.
Dzieci z łojotokowym zapaleniem skóry mają na ciele następujące objawy:
- zmiany pojawiają się w miejscach wilgotnych, gdzie zlokalizowanych jest dużo gruczołów łojowych (najczęściej wokół ust, na czole, w okolicach brwi, na owłosionej skórze głowy, w fałdach skóry (zgięcia kończyn, doły pachwowe, szyja), okolice pieluszkowe, klatka piersiowa),
- zmiany mogą mieć postać pojedynczych punktów lub być rozsiane na dużej powierzchni skóry,
- wykwity mają charakter plam rumieniowo-złuszczających, czyli występują czerwone, suche placki, które często pokrywa tłusta, żółtawa łuska,
- skóra wolna od zmian nie jest sucha,
- zmianom może towarzyszyć rumień i wysięk, a w zgięciach fałdów skórnych obserwuje się nierzadko sączenie i powstawanie linijnych pęknięć,
- stan zapalny i sączenie mogą sprzyjać nadkażeniom bakteryjnym,
- świąd jest łagodny.
W przypadku rozpoznania ŁZS, na zmiany skórne nie stosujemy emolientów czy innych intensywnych natłuszczaczy - mogą one zaostrzyć zmiany. W ŁZS zalecane są kąpiele bez emolientów, za to z delikatnym mydłem, a po kąpieli należy nałożyć krem lub puder z dodatkiem cynku, talku, taniny lub innych substancji, które mają działanie lekko osuszające. Inne postępowanie dotyczy ciemieniuchy, która jest jednym z objawów wyprysku łojotokowego. W przypadku takich zmian na skórze głowy wskazane jest delikatne wyczesywanie łuski za pomocą miękkich szczotek niemowlęcych po wcześniejszym zastosowaniu preparatów rozmiękczających łuskę. Zaleca się także częste oczyszczanie skóry głowy specjalnym szamponem na ciemieniuchę.
Jeśli powodem ŁZS jest kolonizacja grzybów na skórze, skuteczną metodą leczenia może okazać się stosowanie miejscowe 2% ketokonazolu lub klotrimazolu w postaci kremu lub szamponu.
W przypadku zaostrzenia stanu zapalnego, można włączyć glikokortykosteroidy o niewielkiej mocy np. w postaci kremów do krótkotrwałego stosowania (Hydrocortyzon czy Lacoid).
W przypadku prawidłowego postępowania łojotokowe zapalenie skóry u niemowląt mija najczęściej w ciągu kilku tygodni, przy czym może utrzymywać się do 1. roku życia (ustępuje samoistnie lub po prawidłowej terapii).
Istnieją ponadto pewne czynniki zaostrzające wyprysk łojotokowy. To m.in.: przegrzewanie, zmiany pogody, infekcje, ząbkowanie.
Łojotokowe zapalenie skóry nie wymaga zastosowania diety eliminacyjnej, gdyż nie wywołuje go alergen.
Czym jest atopowe zapalenie skóry?
Atopowe zapalenie skóry (AZS, wyprysk atopowy) to przewlekła i nawrotowa choroba skóry, charakteryzująca się silnym, uporczywym świądem oraz suchością skóry. Dzieciom niekiedy towarzyszą także inne objawy AZS, np. ze strony układu pokarmowego (kolki, bóle brzucha, biegunki).
Przyczyną AZS może być zaburzenie bariery naskórkowej lub defekt genetyczny (np. mutacja w genie, który koduje filagrynę). Jest to ponadto choroba alergiczna skóry, w przebiegu której uczulenie na czynnik zewnętrzny odgrywa istotną rolę w tworzeniu się patologicznych zmian na skórze, jednak nie wiadomo obecnie, czy alergia jest czynnikiem pierwotnym, który powoduje zmiany skórne, czy do uczulenia dochodzi w sposób wtórny - np. w wyniku występującego uszkodzenia bariery skórnej. Mechanizm ten jest zatem złożony. Najczęstszymi alergenami prowadzącymi do zaostrzenia choroby, są alergeny pokarmowe, takie jak mleko krowie, jajo kurze, soja, orzechy, ryby, pszenica. W przebiegu AZS częste są również alergie na czynniki powietrznopochodne, takie jak roztocza, kurz czy pyłki roślin. Dziecko z atopowym zapaleniem skóry nie musi być zatem uczulone na pokarm, tylko na inny alergen.
Warto również wspomnieć o czynnikach środowiskowych, a także o takich czynnikach, jak problemy w układzie hormonalnym i nerwowym czy zaburzenia mikroflory bakteryjnej - wszystkie te aspekty mogą odgrywać istotną rolę w rozwoju AZS. W patogenezie AZS istotne jest także podłoże genetyczne, dlatego istotny jest wywiad rodzinny w kierunku występowania alergii. Jeśli zarówno ojciec, jak i matka cierpią na alergie, istnieje 70% ryzyko, że u dziecka rozwinie się AZS.
Najczęściej pierwsze zmiany w wyniku atopowego zapalenia skóry pojawiają się po 3. miesiącu życia i nie wcześniej niż po okresie noworodkowym (czyli po 1. miesiącu życia) - konieczny jest bowiem pewien okres na wytworzenie się przeciwciał i aktywację procesów immunologicznych.
Dla atopowego zapalenia skóry charakterystyczne są następujące objawy:
- uporczywy świąd skóry i jej suchość zwykle na całej powierzchni, a nie tylko miejscowo (świąd nasila się szczególnie w nocy - dziecko może drapać się nawet do krwi),
- skóra jest bardzo wrażliwa na czynniki zewnętrzne i skłonna do podrażnień,
- dzieci z AZS zwykle nie tolerują wełnianych ubrań,
- zmiany może nasilać kontakt z niewłaściwymi kosmetykami, potem czy uczulającymi alergenami,
- do końca 2. roku życia zmiany mają charakter nieregularnych ognisk rumieniowo-wysiękowych,
- zmiany zlokalizowane są na skórze twarzy (miejscem preferowanym przez tę chorobę będą policzki twarzy), wyprostnych częściach kończyn, na tułowiu, w zgięciach łokci, kolan i nadgarstków, przy czym może dojść do zajęcia całej skóry ciała (erytrodermii),
- w fazie ostrej występują ogniska rumieniowe wyraźnie odgraniczone od pozostałej skóry, na których pojawiają się pęcherzyki, grudki, nadżerki, natomiast w fazie przewlekłej obserwuje się pogrubiałą skórę oraz lichenizację, a także powierzchowne złuszczanie naskórka,
- często występuje rogowacenie mieszkowe, biały dermografizm (po zadrapaniu skóra blednie, zamiast się zaczerwieniać), zaciemnienie skóry wokół oczu,
- zmiany rzadko pojawiają się w okolicy pieluszkowej czy innych wilgotnych miejscach - AZS "woli" suche partie skóry.
Ponadto AZS może współistnieć z chorobami o podłożu alergicznym, takimi jak astma, zapalenie spojówek czy katar sienny.
Leczenie AZS polega na regularnej terapii miejscowej skóry atopowej w oparciu o emolienty, których zadaniem jest wbudować się w struktury lipidowe cementu międzykomórkowego, co sprawia, że przywrócona zostaje bariera naskórkowa. Emolienty mają także działanie przeciwzapalne, przeciwświądowe, immunomodulujące, a także sprzyjają rozwojowi prawidłowe mikrobioty skóry dziecka. Emolientami smarujemy skórę dziecka 2-3 razy dziennie przewlekle (nawet gdy choroba nie daje chwilowo objawów). Emolienty dodaje się również do kąpieli.
Na zmiany sączące się i zaognione nie należy natomiast stosować emolientów, tylko preparaty oparte o składniki przeciwzapalne, sterydowe czy zawierające inhibitory kalcyneuryny. Pomagają także mokre opatrunki z soli fizjologicznej. W ostrej fazie atopii, emolienty mogą zaostrzyć zmiany, dlatego w przypadku stanów zapalnych skóry powinno się stosować w pierwszym rzucie preparaty sterydowe (np. w terapii weekendowej, a w pozostałe dni stosować emolienty, lub co 2-3 dni steryd, a pozostałe dni emolienty). Pamiętajmy jednak, że po wyciszeniu zmian preparatem sterydowym, konieczne jest zastosowanie intensywnej pielęgnacji, aby odbudować uszkodzoną skórę. Należy ją nawet zintesyfikować - nawet co 4 godziny. Po uzyskaniu zmniejszenia nasilenia objawów stanu zapalnego, można rozważyć stosowanie inhibitorów kalcyneuryny.
Kolejnym elementem leczenia może być dieta eliminacyjna, jeśli powodem rozwoju AZS jest uczulenie na dany pokarm. Nie stosuje się jej zatem u wszystkich dzieci z AZS (większość dzieci z AZS nie ma alergii pokarmowej - atopowe zapalenie skóry nie jest jednoznaczne ze skazą białkową - ta występuje zaledwie u 30-60% dzieci). Jeśli z kolei przyczyną jest uczulenie na składnik proszku czy ubrania, należy wyeliminować alergen.
W przypadku intensywnego świądu, konieczne jest ponadto zastosowanie terapii przeciwświądowej lekiem przeciwhistaminowym (np. Fenistil, Zyrtec, Deslodyna, Xyzal).
Diagnostyka różnicowa AZS i ŁZS
Jeśli masz wątpliwości, czy zmiany skórne u dziecka są wynikiem AZS czy ŁZS, może zrobić kilka porównań - powinny pomóc w diagnostyce.
Pierwszym sposobem jest test z emolientem. Daną partię skóry natłuszczamy przez kilka dni emolientem, natomiast inną partię preparatem z cynkiem (np. papką). Jeśli zmiany ustępują pod wpływem papki z cynkiem, a zaostrzają się pod wpływem emolientu, prawdopodobieństwo ŁZS jest znacznie większe. Jeżeli obraz jest odwrotny, prawdopodobnie mamy do czynienia z AZS.
Po drugie, warto sprawdzić, czym charakteryzują się zmiany na skórze dziecka, mając na uwadze poniższe różnice pomiędzy atopowym a łojotokowym zapaleniem skóry:
- ŁZS pojawia się najczęściej w pierwszych tygodni życia, natomiast AZS rozwija się najwcześniej po 4-6. tygodniu życia (a najczęściej dopiero od 3. miesiąca).
- ŁZS zazwyczaj mija do 1. roku życia, natomiast choroba atopowa, jaką jest AZS, ma charakter nawracający w późniejszym okresie.
- Zmiany w ŁZS obejmują głównie wilgotne miejsca z dużą ilością gruczołów łojowych (okolice ust, okolice brwi i czoła, owłosiona skóra głowy, fałdy skóry, okolica pieluszkowa), natomiast AZS woli "suche" partie skóry (policzki, tułów, kończyny).
- Ciemieniucha (zmiany zlokalizowane na owłosionej skórze głowy objawiające się łojem, strupem) jest typowym obajwem ŁZS, natomiast nie jest to objaw charakterystyczny dla AZS (chociaż może się pojawić).
- W ŁZS skóra poza zmianami jest raczej w dobrej kondycji pod względem nawilżenia, natomiast przy AZS suchość dotyczy zwykle całej powierzchni skóry.
- W przypadku wyprysku łojotokowego świąd jest nieznaczny, natomiast w przypadku zmian wywołanych AZS, świąd jest silny i uporczywy - Maluch drapie się nawet do krwi.
- Emolienty w przebiegu ŁZS zaostrzają zmiany skórne, w przeciwieństwie do AZS, gdzie je łagodzą i wyciszają.
- Zmiany w ŁZS mają postać czerwonych, suchych placków, często pokrytych tłustą, żółtawą łuską. Zmiany skórne w przebiegu AZS w postaci ostrej są rumieniowe, mają formę dość wyraźnie odgraniczonych ognisk, na których rozwijają się drobne grudki, nadżerki i pęcherzyki, a w fazie przewlekłej ogniska mają pogrubiałą skórę i występuje lichenizacja, często też złuszczanie naskórka.
- AZS jest związane z procesem alergicznym, z kolei ŁZS wynika z nadreaktywności pracy gruczołów łojowych i nie powoduje tego alergen.
