Przyczyny atopowego zapalenia skóry u dziecka

Czym jest atopowe zapalenie skóry (AZS)?

Atopowe zapalenie skóry to przewlekła choroba zapalna skóry. Jest wynikiem nieprawidłowych mechanizmów alergicznych skóry. Pierwsze objawy atopowego zapalenia skóry zwykle rozwijają się u niemowląt w ciągu pierwszych 6. miesięcy życia. Szacuje się, że aż 5% dzieci do 16. roku życia ma objawy tej choroby. Wraz z wiekiem uporczywy świąd skóry i inne dolegliwości ulegają zmniejszeniu, a nawet zostają całkowicie wyciszone (dzieje się tak średnio u 50% chorych) (1).

Objawy występujące u dzieci z AZS:

• zmiany skórne w postaci grudkowo-pęcherzykowej (mogą się sączyć) u dzieci do 2. roku życia, zlokalizowane na twarzy, owłosionej skórze głowy, w zgięciach łokci i kolan,
• suche zmiany skórne i łuszczące się grudki w okolicach stawowych (stawów podkolanowych, łokciowych) u starszych dzieci,
• mogą także występować przemijające przebarwienia skóry,
• suchość skóry.

Ważnym objawem AZS odróżniającym często chorobę od innych dolegliwości skórnych i alergicznych chorób skóry (np. łojotokowego zapalenia skóry) jest to, że u osób z atopowym zapaleniem skóry zmiany swędzą i dziecko często się drapie, nawet do krwi. Istotnie wpływa to na jakość życia chorego, zwłaszcza w okresie zaostrzeń. Charakterystyczne jest też wysuszenie skóry dziecka na całym ciele, a nie tylko w zmienionych chorobowo miejscach (2).

Leczenie atopowego zapalenia skóry polega przede wszystkim na odpowiedniej pielęgnacji skóry, czyli uzupełnianiu bariery skórnej emolientami:

• emolienty pozwalają złagodzić stan zapalny, zmniejszając także uczucie swędzenia skóry (nieleczony świąd skóry może natomiast zaostrzać charakter zmian - dziecko się drapie, aż powstają nadżerki i nadkażenia trudne do wyleczenia),
• natłuszczanie skóry jest ponadto istotne dla ochrony przed czynnikami zewnętrznymi zaostrzającymi AZS,
• emolienty zabezpieczają powierzchnię skóry i przyspieszają regenerację powstałych uszkodzeń,
• mają działanie nawilżające, co jest niezwykle istotne dla skóry atopowej,
• zmniejszają częstość aplikowania glikokortykosteroidów i innych leków o wielu działaniach niepożądanych.

Jeśli terapia emolientowa nie jest skuteczna, lekarz może zalecić poszerzenie leczenia o leki przeciwhistaminowe czy leczenie światłem UVA i UVB (fototerapia). Istotne jest, aby nie dopuścić do rozwoju atopowego zapalenia skóry, gdyż choroba może pociągnąć za sobą inne schorzenia na tle alergicznym, w tym astmę oskrzelową (to tzw. marsz alergiczny). Ważne jest zatem stosowanie leków zaleconych przez lekarza. Niektórzy rodzice obawiają się skutków ubocznych sterydów miejscowych, np. zaniku skóry. Należy pamiętać, że racjonalne stosowanie preparatów sterydowych znacznie zmniejsza ryzyko rozwoju stanu zapalnego i skutecznie łagodzi nasilenie choroby. O ile stosujemy tego typu leki z umiarem i zgodnie z zaleceniami lekarza, nie musimy się obawiać (nie powinno się jednak stosować maści sterydowych na skórę twarzy).

Jakie są przyczyny atopowego zapalenia skóry?

Atopowe zapalenie skóry to choroba skóry, w przebiegu której ma miejsce dysfunkcja układu immunologicznego - ten nieprawidłowo reaguje na aktywność nawet niewielkich dawek antygenów na skórę. W organizmie chorego dochodzi wówczas do produkcji przeciwciał IgE, które walczą z alergenami. Przyczyny stanu zapalnego skóry i rozwoju AZS są zatem złożone i niestety nie do końca zbadane. Wiadomo natomiast, że są pewne czynniki, które wpływają na podatność zachorowania na atopowego zapalenie skóry. To m.in. (3):

• Czynniki genetyczne - jeśli jedno z rodziców ma AZS, ryzyko choroby u dziecka wynosi 20-40%, natomiast gdy oboje rodziców cierpi na atopowe zapalenie skóry, ryzyko wynosi nawet 60-80%.
• Komórki Langerhansa - atopowe zapalenie skóry jest chorobą, w której dużą rolę odgrywają komórki Langerhansa odpowiadające za mechanizmy odpornościowe skóry. Alergeny w momencie kontaktu z tymi komórkami pobudzają limfocyty, czego efektem jest uczulenie. Same komórki Langerhansa uczestniczą w rozwoju zapalenia poprzez produkcję pewnych substancji.
• Czynniki środowiskowe - w ogromnej liczbie przypadków atopowego zapalenia skóry, bardzo niekorzystnie na stan skóry mają związki chemiczne obecne w powietrzu. U osób z AZS przenikalność alergenów do organizmu jest wyższa przez uszkodzoną skórę, stąd objawy manifestują się często bardzo wyraźne. Występuje też hipoteza, że jeśli dziecko jest przez rodziców nadmiernie chronione przed kontaktem z alergenami (czyli zbyt sterylne warunki), prawidłowy rozwój układu odpornościowego dziecka jest utrudniony, przez co występuje większe ryzyko nadwrażliwości na alergeny w przyszłości.
• Czynniki psychogenne - nasilony przebieg atopowego zapalenia skóry często występuje u pacjentów zmagających się ze stresem i nie radzących sobie z silnymi emocjami.
• Czynniki klimatyczne - zbyt wysoka temperatura powoduje pocenie się skóry, co nasila AZS. Warunki klimatyczne determinują także faunę i florę, co z kolei przekłada się na alergeny w powietrzu.
• Substancje drażniące - detegenty, konserwanty, dym papierosowy - to substancje chemiczne drażniące, zaostrzające AZS. Czynnikiem drażniącym jest także mechaniczne podrażnienie skóry przez kontakt z wodą czy szorstką tkaniną. Istotne jest zatem, aby zadbać o delikatne osuszenie skóry ręcznikiem, natomiast do samej kąpieli dodawać emolienty.
• Czynniki pokarmowe (alergeny pokarmowe) - nawet 10% dzieci ma alergię pokarmową (zwykle na mleko, jaja, orzechy, ryby). Wystąpienie alergii pokarmowej ma zwykle miejsce u dzieci do 2. roku życia.
• Alergeny powietrzne (wziewne) - alergeny tego typu mogą nasilać atopowe zapalenie skóry. Należą do nich np. roztocza, alergeny w sierści i naskórku zwierząt, pyłki roślin, alergeny bakteryjne i grzybicze.

Istotne czynniki genetyczne w występowaniu AZS u dzieci

Wiele badań dowodzi, że największy wpływ na AZS u dzieci i dorosłych mają czynniki genetyczne, czyli mutacje oraz polimorfizmy ponad 60 genów. Nie każda osoba z atopowym zapaleniem skóry ma takie same mutacje i polimorfizmy. Owe mutacje i różnice w DNA (4) mogą prowadzić do:

• osłabienia bariery ochronnej skóry,
• zaburzenia funkcjonowania odporności swoistej (dochodzi m.in. do nadprodukcji cytokin poprzez limfocyty Th2; ponadto nasilone są reakcje IgE-zależne),
• zaburzenia funkcjonowania odporności nieswoistej,
• zaburzenia przemian witaminy D w skórze.

Niebagatelną rolę mają ponadto modyfikacje epigenetyczne genomu (np. mutacja dotycząca zmian w histonach, metylacji DNA i miRNA). Naukowcy skupią się także na defekcie bariery naskórkowej u chorych na AZS w temacie przyczyn genetycznych rozwoju choroby. Osłabiona bariera skórna może być wynikiem stanu zapalnego, jak i genetycznie uwarunkowanego procesu (sądzi się, że największy związek występuje z mutacją filagryny FLG, która bierze udział w budowie warstw rogowej naskórka - ta natomiast jest barierą fizyczną przed czynnikami środowiskowymi i alergenami; mniejsza ilość filagryny powoduje także większą przeznaskórkową utratę wody, zmniejszoną ilość ceramidów i kwasów tłuszczowych w skórze). Zatem terapia AZS celuje przede wszystkim na rekonstrukcji bariery ochronnej skóry poprzez przywracanie skórze prawidłowych funkcji. Można tego dokonać za pomocą emolientów,

Przyczyny środowiskowe wpływające na rozwój AZS

Występowanie atopowego zapalenia skóry jest częstsze w krajach lepiej uprzemysłowionych oraz nawet 3 razy większe w dużych miastach niż na peryferiach. Najważniejsze czynniki środowiskowe, które można eliminować, to m.in. (5):

• zanieczyszczenie powietrza i środowiska,
• narażenie na stres,
• narażenie na dym tytoniowy,
• palenie papierosów lub picie alkoholu w ciąży,
• nieodpowiednia dieta,
• zaprzestanie karmienia niemowląt piersią.

Jak zmniejszyć ryzyko rozwoju AZS u dziecka?

Można obniżyć ryzyko wystąpienia atopowego zapalenia skóry u dziecka poprzez odpowiednia profilaktykę, np.:

• jeśli dziecko jest w grupie ryzyka, wskazane jest jak najdłuższe karmienie piersią (karmienie piersią ogranicza niepożądane reakcje na białka obcogatunkowe; mleko matki zawiera ponadto wiele substancji o właściwościach immunologicznych), niepalenie papierosów w ciąży, mniejsza ekspozycja na alergeny wziewne (roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt), stosowanie emolientów od 1. dnia życia (stosowanie emolientów u dzieci z grup ryzyka zmniejsza nawet o 50% ryzyko rozwoju AZS; emolienty prawdopodobnie wspomagają także hamowanie tzw. marszu alergicznego, szczególnie emolienty plus o działaniu przeciwzapalnym, przeciwświądowym i stymulującym odporność),
• jeśli dziecko nie jest w grupie ryzyka, zaleca się karmienie piersią przez co najmniej 6 pierwszych miesięcy życia,
• jeśli wystąpiły wczesne objawy choroby, można wdrożyć profilaktykę wtórną, czyli zapobieganie nasileniu objawów poprzez stosowanie co 4-6 godzin emolientów. unikanie czynników drażniących, unikanie stresu, zmniejszenie ekspozycji na alergeny,
• jeśli wystąpiły wszystkie objawy AZS, należy wdrożyć profilaktykę chorób towarzyszących poprzez eliminację czynników nasilających objawy kliniczne (zwykle jest to ekspozycja na alergeny powietrznopochodne, kontaktowe, pokarmowe i czynniki środowiskowe), np. unikanie suszenia prania na zewnątrz w okresie pylenia roślin, na które pacjent jest uczulony.

Co ciekawe, badania wykazały, że stosowanie probiotyków w początkowym okresie życia zmniejsza ryzyko AZS. Wykazano także, że stosowanie przez kobietę w ciąży probiotyków, również zmniejsza szansę na wystąpienie choroby u dziecka. Pozytywny efekt profilakty probiotykowej zaobserwowano także w przypadku kobiet karmiących piersią. Wg badań korzystniej jest przyjmować mieszankę różnych szczepów bakterii. Najlepsze dzianie probiotyków w zakresie profilaktyki AZS występuje u dzieci do 2. roku życia. W przypadku zwiększonego ryzyka atopowego zapalenia skóry należy zatem rozważyć taką suplementację - oczywiście konsultując się z lekarzem.

Jaka jest szansa, że moje dziecko będzie miało AZS?

Jeśli jedno z rodziców ma AZS, ryzyko choroby u dziecka wynosi 20-40%, natomiast gdy oboje rodziców cierpi na atopowe zapalenie skóry, ryzyko wynosi 60-80%. Należy jednak pamiętać, że pod słowem "atopia" występuje predyspozycja do wytwarzania przeciwciał IgE, której objawami są także inne jednostki chorobowe, takie jak astma czy alergiczny nieżyt nosa.

Bibliografia

1. Schwartz RA. Pediatric Atopic Dermatitis Clinical Presentation, https://emedicine.medscape.com/article/911574-clinical
2. ACAAI. Eczema (Atopic Dermatitis). https://acaai.org/allergies/types-allergies/skin-allergy/eczema-atopic-dermatitis 
3. Lyons JJ, Milner JD, Stone KD. Atopic dermatitis in children: clinical features, pathophysiology, and treatment. Immunol Allergy Clin North Am. 2015 Feb;35(1):161-83. doi: 10.1016/j.iac.2014.09.008. Epub 2014 Nov 21, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4254569/
4. Nedoszytko B, Reszka E, Gutowska-Owsiak D, Trzeciak M, Lange M, Jarczak J, Niedoszytko M, Jablonska E, Romantowski J, Strapagiel D, Skokowski J, Siekierzycka A, Nowicki RJ, Dobrucki IT, Zaryczańska A, Kalinowski L. Genetic and Epigenetic Aspects of Atopic Dermatitis. Int J Mol Sci. 2020 Sep 4;21(18):6484, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7554821/
5. Luschkova D, Zeiser K, Ludwig A, Traidl-Hoffmann C. Atopic eczema is an environmental disease. Allergol Select. 2021 Aug 23;5:244-250, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8383845/