[PRZEGLĄD] Łagodzenie bólu porodowego: metody naturalne i farmakologiczne

Ból porodowy – jego znaczenie oraz metody łagodzenia

Ból jest nieodłącznym elementem porodu. Odczucia bólowe są bardzo indywidualne i zależą od różnych czynników, m.in. progu wrażliwości na ból, nastawienia psychicznego, etapu porodu czy ułożenia dziecka w macicy, a później w kanale rodnym. Ogromne znaczenie ma też to, czy poród przebiega naturalnie, czy został wywołany np. za pomocą oksytocyny. Niekiedy ból odczuwany jest w okolicy krzyżowej (gdy uciskane są nerwy kręgosłupa). Ból jest ponadto związany z tym, jak często pojawiają się skurcze i jak długo trwają – z tego powodu występują fizjologicznie przerwy między skurczami, aby matka nabrała sił i się zregenerowała – aby rodzić dalej efektywnie i lepiej radzić sobie z przykrymi odczuciami.

Odczuwany podczas porodu ból wynika z ucisku macicy, która się kurczy, na nerwy oraz na naczynia krwionośne. Ponadto gdy jest utrudniony dopływ krwi z tlenem, pojawia się duża ilość kwasu mlekowego – a ten dodatkowo podrażnia zakończenia nerwowe. Kolejne źródło bólu to rozciągająca się szyjka macicy oraz dolny trzon macicy, a także tkanki krocza.

Ból porodowy ma sens – mobilizuje organizm do zebrania sił i koncentracji na działaniu. Ból kieruje zarówno aktywnością, jak i odpoczynkiem. Niestety czasami ból jest tak silny, że zamiast mobilizować, utrudnia proces narodzin – należy zatem rozróżnić poród bolesny, od porodu traumatycznego (nie zawsze silny ból będzie traumatyczny dla rodzącej, ale czasami poród bez znieczulenia może pozostawić piętno na całe życie kobiety).

Niefarmakologiczne – naturalne – metody łagodzenia bólu porodowego

Obecnie wyróżnia się farmakologiczne i niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego. Zacznijmy od tych drugich – metod niefarmakologicznych. Medykalizacja narodzin spowodowała, że ból porodowy jest obecnie uznawany wręcz za nienaturalny i patologiczny – wymagający „leczenia”. Z drugiej strony wg opinii wielu kobiet (wykazano to w badaniach) bardziej pożądany przez nie jest poród bez farmakologicznych metod łagodzenia bólu. Aktualnie dąży się do tego, aby nie stosować na szeroką skalę metod farmakologicznych, ale uśmierzać ból metodami alternatywnymi – niefarmakologicznymi. Mają one na celu pomóc kobietom rodzącym w zniesieniu bólu i wesprzeć naturalny przebieg porodu. Tym samym unika się interwencji farmakologicznych, które zakłócają naturalny proces narodzin, ale jednocześnie praktycznie całkowicie niwelują ból porodowy. Metody niefarmakologiczne sprawiają, że ból nadal jest odczuwany, ale pobudzają naturalne mechanizmy radzenia sobie z bólem, przez co poród jest mniej bolesny, a jednocześnie nadal bardzo naturalny i niezmedykalizowany.

Co sprawia, że metody niefarmakologiczne mają szansę zadziałać? Można w nich dodatkowo wyróżnić procesy, które są ściśle powiązane z działaniem hormonów, np. sekrecją beta-endorfin, obniżaniem poziomu katecholamin (redukowanie lęku i zwiększanie poczucia kontroli).

Jak zaznacza dr n. med. Barbara Baranowska – położna i embriolożka z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (w publikacji dla Fundacji Rodzić po Ludzku):

„Używanie metod niefarmakologicznych nie wymaga skomplikowanej aparatury czy stosowania zwiększonego nadzoru położniczego. Ich największą zaletą jest to, że nie wpływają na naturalny przebieg porodu i pierwszy kontakt matki z dzieckiem. Nie zwiększają też ryzyka instrumentalnego czy operacyjnego zakończenia porodu.”

Jakie są obecnie stosowane metody niefarmakologicznego łagodzenia bólu porodowego o udowodnionym działaniu (które doczekały się randomizowanych badań oceniających skuteczność)? To m.in.:

• wspieranie kobiety podczas porodu,
• ruch i aktywność,
• dobór wygodnej pozycji w trakcie porodu,
• hipnoza,
• śródskórna lub podskórna iniekcja sterylnej wody,
• aromaterapia,
• biofeedback,
• immersja wodna,
• akupunktura,
• akupresura,
• masaż,
• refleksologia,
• działanie ciepłem i zimnem,
• joga,
• muzyka relaksacyjna,
• techniki oddechowe,
• TENS (przezskórna stymulacja elektryczna),
• okłady,
• wydawanie dźwięków (ale uwaga z krzykiem podczas II okresu porodu – wówczas jeśli krzyczysz zamiast przeć, to poród się wydłuża i parcie nie daje efektów).

Farmakologiczne metody łagodzenia bólu porodowego

Metody farmakologiczne mają dużą skuteczność, jeśli chodzi o działanie przeciwbólowe. Jednak mają też wpływ na naturalny przebieg porodu i mogą wywoływać działania niepożądane – zarówno u matki, jak i u dziecka. Z tego powodu coraz więcej kobiet woli rodzić wyłącznie z niefarmakologicznymi metodami łagodzenia bólu, aby poród był jak najmniej zmedykalizowany i najbardziej naturalny. Do metod farmakologicznych, które są obecne stosowane, zalicza się:

• znieczulenie zewnątrzoponowe,
• analgezja wziewna (mieszanina podtlenku azotu oraz tlenu – Entonox),
• opioidy (petydyna),
• łączone znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe (CSE).

Znieczulenie zewnątrzoponowe polega na wstrzyknięciu za pomocą igły pomiędzy dwa kręgi lędźwiowe środka znieczulającego – powoduje to nieodczuwanie bólu od pasa w dół, ale przy zachowaniu świadomości i możliwości poruszania się czy parcia. Metoda ta ma jednak wady, gdyż może osłabić skurcze i przedłużyć akcję porodową. Znieczulenie teoretycznie nie ma wpływu na dziecko, ale może dość do okresowego zwolnienia czynności serca płodu i zmian w zapisach KTG – nie zdarza się to często, ale jednak są takie przypadki. Warto również wiedzieć, że środki podawane do cewnika zewnątrzoponowego stanowią pochodne kokainy…

A co z innymi środkami? Jeśli chodzi o petydynę czy dolargan, to środek rozkurczowy, który jest z kolei pochodnym morfiny. Zaleca się go w sytuacji, gdy są przeciwwskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego i może być podany albo dożylnie, albo domięśniowo. Niestety przenika do organizmu dziecka, więc jest coraz mniej polecany. Badania dowiodły, że środek ten może mieć nawet depresyjny wpływ na układ oddechowy dziecka.

Jeśli chodzi inne metody farmakologiczne, dość bezpieczny wydaje się podtlenek azotu – jego podanie polega na wdychaniu go w formie gazu rozweselającego. Efekt przeciwbólowy nie jest bardzo wyraźny (ja podczas mojego porodu skorzystałam z takiej formy znieczulenia i do 8 cm rozwarcia gaz pomagał, później przeszkadzał w prawidłowym oddychaniu i parciu, przy czym nie powodował już uczucia znieczulenia). Generalnie gaz ten bardziej rozluźnia, niż wyraźnie zmniejsza ból. Metoda jest skuteczna, gdy wdychamy gaz przed samym skurczem – wówczas maksymalna jego dawka we krwi wypada w momencie, gdy jest skurcz.

Kolejna metoda to znieczulenie nerwu sromowego – polega na znieczuleniu po każdej stronie miednicy poprzez zastrzyk robiony w nerw znajdujący się w okolicy krocza – zastrzyk zawiera środek uśmierzający.

Jakie metody łagodzenia bólu podczas porodu są skuteczne? Analiza Cochrane

W przeglądzie metod łagodzenia bólu wg Cochrane’a (to systematyczny przegląd, w którym naukowcy porównują dostępne metody łagodzenia bólu w trakcie porodu, prezentując wyniki w postaci kategorii), niektóre z nich mają pewne działanie, inne – możliwe działanie, a jeszcze inne posiadają niewystarczające dowody na działanie. Poniżej przedstawiam wyniki badan analizy skuteczności poszczególnych metod, przeprowadzonej przez Cochrane.

1. Udowodnione pewne działanie łagodzące ból porodowy

• Znieczulenie zewnątrzoponowe, analgezja wziewna, łączone znieczulenie podpajęczynówkowe z zewnątrzoponowym – metody te są skuteczne, jednak mogą wywierać negatywny wpływ na matkę i dziecko.
• Znieczulenie zewnątrzoponowe oraz stosowanie analgezji wziewnej redukują ból skutecznie w porównaniu ze środkami placebo oraz w porównaniu do innych interwencji natury farmakologicznej (np. stosowanie opioidów).
• Analgezja wziewna może powodować wymioty, nudności i zawroty głowy.
• Znieczulenie zewnątrzoponowe wiąże się z wystąpieniem u rodzącej kobiety niedociśnienia, gorączki, zatrzymania moczu oraz do blokady motorycznej.
• Znieczulenie zewnątrzoponowe wiąże się ze wzrostem porodów zabiegowych i operacyjnych, z powodu zagrożenia martwicą płodu.

2. Udowodnione możliwe działanie na ból porodowy

• Imersja wodna, miejscowa blokada nerwów, masaż, metody relaksacyjne oraz akupunktura, a także leki przeciwbólowe nieopioidowe, mogą łagodzić ból porodowy.
• Metody te zwiększają zadowolenie z porodu w porównaniu z placebo lub opieką bez zastosowania takich metod.
• Metody relaksacyjne minimalizują ryzyko porodu zabiegowego! Zwłaszcza akupunktura, która dodatkowo wiąże się z obniżeniem odsetka porodów operacyjnych.

3. Metody o niewystarczających dowodach na to, że łagodzą ból porodowy

Obecnie nie ma wystarczającej ilości wysokiej jakości badań, które jednoznacznie wskazywałyby na skuteczność poniższych metod:

• hipnoza,
• biofeedback,
• iniekcje sterylnej wody,
• TENS,
• aromaterapia,
• pozajelitowa podaż opioidów.

Podsumowanie

Metody farmakologiczne są bez wątpienia skuteczne, jednak powodują wiele działań niepożądanych zarówno u kobiety, jak i dziecka – więc nie można ich stosować rutynowo. Z kolei metody niefarmakologiczne praktycznie nie powodują żadnych działań niepożądanych, jednak w większości ich działanie nie jest jeszcze do końca udowodnione – być może dlatego, że wiele z tych metod jest dość świeża – np. biofeedback czy TENS – i potrzeba jeszcze czasu i kilku lat doświadczeń, aby móc jednoznacznie stwierdzić ich skuteczność.

Ponadto, jak wskazuje dr n. med. Barbara Baranowska:

„Złożoność i indywidualność doświadczenia bólu porodowego wiąże się również z trudnością oceniania skuteczności metod niefarmakologicznego łagodzenia bólu porodowego według surowych zasad medycyny opartej na dowodach.”

Problemem jest zatem surowa ocena według sztywnych wskaźników proponowanych przez medycynę metod, które mają związek z indywidualnym odczuwaniem bólu i wrażliwością na ból. Wydaje się zatem, że najważniejsze jest indywidualne dostosowanie metody do potrzeby każdej kobiety – biorąc pod uwagę prób bólu, upodobania czy wcześniejsze doświadczenia. Personel powinien ponadto uwzględniać ułożenie płodu – i na tej podstawie proponować różne metody łagodzenia bólu. W pierwszej kolejności powinno się ponadto proponować – zdaniem dr n. med. Barbary Baranowskiej – metody niefarmakologiczne w szerokim zakresie.

Bibliografia

• Strona Fundacji Rodzić po Ludzku.
• Care Quality Commission. National findings from the 2013 Survey of women's experience of maternity care. 2013. Healthcare Commission, London.
• Iwanowicz-Palus G, Zarychta I. Założenia standardu opieki okołoporodowej a realizacja opieki podczas ciąży, porodu i połogu. W: Kobieta i jej rodzina: profesjonalny poradnik dla położnych. Warszawa: Raabe; 2014: 58.
• Green J, Baston H, Easton S. Great Expectations? Interrelationships between women’s experiences and expectations of decision making, Continuity, choice and control in labour and psychological outcomes. Summary Report. 2003. University of Leeds.
• Sulima M, Golnik E. Alternatywne metody łagodzenia bólu porodowego. Technologie w optymalizacji opieki medycznej. EJMT. 2013;1(1):41–47
• Guzikowski W. Immersja wodna i poród w wodzie. Family Medicine & Care Reviu. 2009;11(2):163–167.
• Holdcroft A, Power I. Recent developments: management of pain. BMJ. 2003;326(7390):635–9.
• Kubicka-Kraszyńska U, Otffinowska A, Pietrusiewicz J. O bólu porodowym i metodach jego łagodzenia. Fundacja Rodzić po Ludzku. 2006
• VanderGucht N, Lewis K. Women's experiences of coping with pain during childbirth: a critical review of qualitative research. Midwifery. 2015, 31:349–358.
• Smith CA, Levett KM, Collins CT, Dahlen HG, Ee CC, Suganuma M, Masaż, refleksologia i inne naturalne metody łagodzenia bólu porodowego, Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 3. Art. No.: CD009290. DOI: 10.1002/14651858.CD009290.pub3. Accessed 05 August 2021.
• Kijewski A, Urbaniak T, Pisarska-Krawczyk M, Terefenko F. Stopień odczuwania bólu porodowego w zależności od stosowanych metod jego łagodzenia. Przegląd Lekarski 2012; (10)69: 1026.
• Marianowski L. Rola i zadania położnej w systemie ochrony zdrowia kobiet w Polsce. Annakes Academiae Medicae Lodzensis 2002; 43(4): 12.