PCOS – czym się objawia i jak leczyć zespół policystycznych jajników?

Czym jest zespół policystycznych jajników (PCOS)?

Zespół policystycznych jajników (PCOS – skrót od polycystic ovary syndrome) to jedna z najczęściej występujących chorób związanych z zaburzeniem wydzielania hormonów. Dotyka od 5 do 21% kobiet (różnica ta wynika z przyjmowanych kryteriów diagnostycznych). Dotyczy kobiet w wieku przedmenopauzalnym. Może wystąpić zarówno u 15-latki, jak i 40-latki. Zwykle jednak o PCOS dowiadujemy się w wieku 20-30 lat, gdy udajemy się do lekarza w sprawie trudności z zajściem w ciążę. Szacuje się, że aż 15% kobiet, które mają problem z niepłodnością, boryka się także z PCOS.

Czym dokładnie jest zespół policystycznych jajników? Inne określenia na tę chorobę to zespół Steina i zespół Leventhala. Nie do końca poznano przyczynę choroby, ale wiadomo, że jest ona ściśle związana z nadmiernym wydzielaniem androgenów (hormonów męskich), z brakiem miesiączki, brakiem owulacji lub nieregularnym cyklem. Wiąże się też z hirsutyzmem i insulinoopornością.

Jajniki oraz nadnercza u zdrowej kobiety zwykle produkują małe ilości męskich hormonów – androgenów. Nawet niewielki wzrost poziomu tych hormonów może prowadzić do różnych nieprawidłowości, m.in. hirsutyzmu czy trądziku. Niekiedy dochodzi nawet do wirylizacji (ale to skrajne przypadki), czyli pojawienia się cech typowo męskich pod względem fizycznym, czyli niskiego głosu czy zarostu.

Zaburzona gospodarka hormonalna nie jest bez znaczenia dla cyklu miesiączkowego i płodności. Zwykle cykle w przebiegu PCOS są nieregularne lub występuje przewlekły brak miesiączki i owulacji. Jajniki zwykle zwiększają swój rozmiar – nawet 3-krotnie. Aż u 90% kobiet z PCOS ma widoczne torbiele na powierzchni jajników w badaniu USG – są to pęcherzyki z niedojrzałymi komórkami jajowymi, które tworzą wzór sznura pereł.

Jeżeli komórka jajowa nie jest uwolniona i nie dojdzie do krwawienia miesiączkowego, organizm nie jest w stanie wyprodukować wystarczającej ilości progesteronu, co skutkuje z kolei zaburzeniami całej gospodarki hormonalnej – brakuje przeciwwagi dla estrogenów. Prowadzi to do przerostu endometrium i tym samym zwiększa się również ryzyko nowotworu błony wyściełającej macicę.

Kobiety, które mają PCOS i jajeczkują oraz zachodzą w ciążę, jest większe ryzyko utraty ciąży w wyniku poronienia.

Mimo że przyczyna PCOS nadal nie jest do końca zbadana, niektórzy naukowcy sugerują, że istotna jest insulinooporność. Wyjaśniają to faktem, że insulina jest konieczna do przenoszenia i magazynowania glukozy w komórkach. Jej zadaniem jest kontrolowanie stężenia glukozy we krwi oraz udział w metabolizmie węglowodanów i lipidów. Jeśli występuje oporność komórek na insulinę, organizm stara się to skompensować, nadmiernie wytwarzając insulinę, co prowadzi z kolei do hiperinsulinemii – czyli podwyższonego poziomu insuliny we krwi. Taki stan natomiast naukowcy wiążą ze wzmożonym wytwarzaniem męskich hormonów w jajnikach.

Większość kobiet z PCOS cierpi także na insulinooporność o różnym nasileniu – powyższa teza wydaje się więc prawdopodobna. Ponadto PCOS nierzadko towarzyszą zaburzenia lipidowe i otyłość.

Zespół policystycznych jajników – jakie są objawy PCOS?

Na zespół policystycznych jajników mogą zachorować kobiety każdej narodowości, bez względu na styl życia czy nawet liczbę porodów. Na PCOS mogą chorować nawet dzieci, co objawia się np. przedwczesnym dojrzewaniem.

Zaburzenie to w dużej mierze dotyczy nie tylko objawów związanych z płodnością, ale i metabolizmem czy sferą psychologiczną. Wiele kobiet dowiaduje się o chorobie dopiero, gdy starania o dziecko trwają długo. Objawy PCOS mogą mieć różne natężenie i zakres, a zależy to od stopnia zaburzeń hormonalnych w organizmie. Objawy te wymagają zatem bardzo dokładnego diagnozowania, aby dokonać odpowiedniego rozpoznania.

Jakie dokładnie są objawy charakterystyczne dla PCOS, czyli zespołu policystycznych jajników? Są one następujące:

• nieregularny cykl menstruacyjny lub brak miesiączki,

• ból w miednicy – przewlekły,

• niepłodność (nie mówimy tutaj o bezpłodności, ale o sytuacji, gdy starania o dziecko trwają dłużej niż 12 miesięcy i nie dochodzi do zapłodnienia, mimo regularnego współżycia i niestosowania środków antykoncepcyjnych),

• podwyższony poziom androgenów (można to potwierdzić w badaniach laboratoryjnych),

• nadciśnienie tętnicze,

• wyższy poziom cukru we krwi,

• insulinooporność,

• torbiele na jajnikach w obrazie USG,

• nadmierne tycie bez wyraźnej przyczyny, szczególnie w okolicach talii,

• poronienia w przeszłości (PCOS wiąże się też z trudnościami w utrzymaniu wczesnej ciąży),

• problemy ze skórą (występowanie trądziku, cera problematyczna, tłusta, mieszana),

• wypadanie włosów – łysienie androgenowe (rozpoczyna się od zakoli oraz od czubka głowy),

• długi czas trwania zespołu napięcia przedmiesiączkowego (PMS),

• bezdech senny,

• zaburzenia lękowe,

• zaburzenia depresyjne.

Powyższe objawy mogą, ale nie muszą występować w przebiegu PCOS. Ponadto mogą mieć różne nasilenie, pojawiać się jednocześnie lub w różnych okresach.

Do wizyty u specjalisty powinny nas skłonić przede wszystkim nieregularne miesiączki lub ich brak, nadmierne albo zbyt skąpe krwawienia miesiączkowe, silny PMS, zaburzenia owulacji. Objawy te występujące samodzielnie lub tylko przez kilka miesięcy, mogą wskazywać też na inne choroby, np. zaburzenia pracy tarczycy czy narażenie na stres. Gdy występują sumarycznie i przez długi okres, są charakterystyczne dla PMS.

Do badania w kierunku PCOS powinny nas jeszcze skłonić takie objawy, jak nadmierne owłosienie zlokalizowane na twarzy, brzuchu i klatce piersiowej. Często też wskazaniem jest insulinooporność, trądzik, problemy z utrzymaniem prawidłowej masy ciała. Niekiedy też objawy natury psychologicznej są wskazaniem do badań w kierunku zespołu policystycznych jajników, np. objawy depresji, zaburzenia lękowe, obniżone samopoczucie czy choroba afektywna dwubiegunowa.

Zespół policystycznych jajników – jakie są przyczyny PCOS?

Tak jak wspomniałam, świat nauki jak na razie nie dostarczył nam wyczerpujących informacji na temat dokładnych przyczyn PCOS. Większość ekspertów uważa jednak, że choroba ta jest wynikiem wielu czynników, przy czym ogromną rolę odgrywa genetyka. Przypuszcza się np. że zespół policystycznych jajników wynika z uszkodzenia jednego z genów bądź z oddziaływania męskich hormonów (androgenów) na płód w życiu prenatalnym – teza ta jednak nie została do końca udowodniona – występują sprzeczne wyniki. W innych badaniach natomiast próbowano udowodnić, że ze powstawanie PCOS odpowiada zbyt duże stężenie hormonu antymullerowskiego AMH u matki dziecka w ciąży – ta teoria nadal jednak jest w fazie badań.

Kolejne badania sugerują, że PCOS zaczyna się podczas okresu dojrzewania – wówczas jest zwiększone wydzielanie androgenów. Wg zwolenników tej tezy, otyłość oraz insulinooporność, które często towarzyszą zespołowi policystycznych jajników, są czynnikami wtórnymi powstałymi w późniejszym czasie.

PCOS – jak dokonuje się rozpoznania?

PCOS zwykle jest rozpoznawane na podstawie poniższych kryteriów, przy czym uznaje się, że muszą występować przynajmniej 2 z 3 objawów (to tzw. kryteria rotterdamskie):

• rzadkie jajeczkowanie lub całkowity brak owulacji,

• obecność 12 lub więcej pęcherzyków na jajnikach o średnicy od 2 do 9 mm w obrazie USG oraz/lub objętość jajnika przekraczająca 10 cm3,

• oznaki hiperandrogenizmu potwierdzone klinicznie lub w badaniach biochemicznych.

Ponadto diagnostyka PCOS polega na wykluczeniu innych przyczyn hiperandrogenizmu – np. niedoczynność tarczycy, chorobę Cushinga, przerost nadnerczy czy też nowotwory powodujące takie objawy. Przeprowadza się ponadto szereg badań hormonalnych oraz badań w kierunku insulinooporności, USG narządu rodnego, badań pod kątem zespołu metabolicznego (ten często współistnieje z PCOS).

Lekarze obecnie zwracają także uwagę na fakt, że rozpoznawanie PCOS występuje bardzo często, zwłaszcza wśród nastolatek i dochodzi wręcz do nadrozpoznawalności. Jedną z przyczyn może być to, że niektóre objawy charakterystyczne dla PCOS są także podobne do zmian zachodzących w organizmie w okresie dojrzewania.

Jakie badania wykonać w kierunku PCOS?

Aby stwierdzić lub wykluczyć występowanie zespołu policystycznych jajników, konieczne jest wykonanie wielu badań laboratoryjnych. Badania te wraz z pogłębionym wywiadem, dadzą odpowiedź, czy kobieta cierpi na PCOS. W przypadku rozpoznania, lekarz może jeszcze dodatkowo zlecić badanie profilu lipidowego, a także badanie poziomu glukozy we krwi, aby monitorować ryzyko sercowo-naczyniowe.

Konieczne jest badanie hormonu pobudzającego pęcherzyki, czyli FSH. Jeśli występuje zespół policystycznych jajników, jego aktywność jest obniżona bądź prawidłowa. Innym ważnym hormonem jest hormon luteinizujący (LH) – ten w przebiegu PCOS jest zwykle podwyższony. Ważny jest całościowy stosunek LH do FSH. U kobiet w okresie przedmenopauzalnym wynosi on zazwyczaj 1:1. Jeśli stosunek ten wynosi 2:1 lub 3:1, może to być objaw zespołu policystycznych jajników.

Kolejnym badaniem jest sprawdzenie poziomu prolaktyny – w przebiegu PCOS prolaktyna może być obniżona lub na prawidłowym poziomie. Badaniu podlega także poziom testosteronu całkowitego i/lub wolnego – zwykle jest on podwyższony.

Wśród kolejnych, koniecznych badań w kierunku PCOS wykonuje się także:

• badanie DHEAS – wykonuje się je w celu wykluczenia wirylizującego guza nadnerczy, jeśli kobieta cierpi na hirsutyzm o gwałtownym przebiegu; zwykle poziom jest podwyższony,

• badanie metabolitów androgenów w moczu (17-ketosteroidów) – badanie jest wykonywane, aby ocenić czynność nadnerczy; poziom jest podwyższony lub obniżony,

• badanie poziomu estrogenów – w przebiegu PCOS poziom tych hormonów zwykle jest obniżony lub prawidłowy,

• badanie poziomu globuliny, która wiąże hormony płciowe (SBGH) – jej poziom może być obniżony,

• badanie androstenedionu – jego poziom w przebiegu policystycznych jajników może być podwyższony,

• badanie stężenia kreatyniny oraz kortyzolu, aby wykluczyć zespół Cushinga,

• badanie stężenia 17-hydroksyprogesteronu, aby wykluczyć występowanie wrodzonego przerostu nadnerczy,

• badanie poziomu IGF-1, aby wykluczyć akromegalię.

Poza powyższymi badaniami, lekarz może też zlecić badanie poziomu beta hCG, wykonanie profilu lipidowego (w przebiegu PCOS często występuje niski cholesterol HDL, wysoki LDL oraz całkowity, a także podwyższony poziom trójglicerydów), badanie poziomu glukozy na czczo podczas testu tolerancji glukozy, badanie poziomu insuliny, badanie poziomu TSH (czasami wraz z PCOS występuje także niedoczynność tarczycy).

Na tym nie koniec badań. Do diagnozy PCOS konieczne jest wykonanie badań poza laboratorium. Należy wykonać m.in. badanie ultrasonograficzne dopochwowe i/lub przez brzuch, aby ocenić stopień powiększenia jajników (jajniki w przebiegu zespołu policystycznych jajników mogą być nawet 3 razy większe niż u zdrowych kobiet). Czasami wykonuje się także ocenę jajników i endometrium podczas laparoskopii – i zabieg ten jest także elementem leczenia chirurgicznego choroby.

Zespół policystycznych jajników – leczenie PCOS

Niestety zespół policystycznych jajników to choroba, której nie można całkowicie wyleczyć. Jednak leczenie znacznie poprawia parametry i funkcjonowanie pacjentek. Leczenie jest trudne. Dawniej usuwano jajnik lub jego część, w celu ograniczenia produkowania androgenów, a takze aby mechanicznie ułatwić owulację. Dzisiaj leczenie nie jest aż tak drastyczne i w większości przypadków polega na leczeniu farmakologicznym i dietoterapii. Choroba jest obecnie traktowana bardzo holistycznie i pacjentka znajduje się pod opieką wielu specjalistów, począwszy od ginekologa, po endokrynologa, internistę i psychoterapeutę lub psychologa.

Kluczową rolę w leczeniu PCOS pełni odpowiednia diagnostyka, gdyż aktualnie leczenie nakierowane jest głównie na walkę ze skutkami, jakie powoduje choroba. Istotne jest szybkie rozpoznanie zaburzeń związanych z chorobą oraz wykluczenie innych schorzeń.

Terapia musi być dostosowana do aktualnych oczekiwań pacjentki oraz powinna uwzględniać kondycję całego organizmu. Inaczej powinno prowadzić się leczenie u kobiet, które chcą mieć dziecko, a inaczej u kobiet, którym nie zależy na ciąży, ale na pozbyciu się nieprzyjemnych objawów wynikających z zaburzeń metabolicznych i hormonalnych. Jeśli występują zaburzenia w sferze cyklu oraz hiperandrogenizm, stosuje się zazwyczaj dwuskładnikową antykoncepcję hormonalną. Innym postępowaniem w takiej sytuacji jest stosowanie leków działających antyandrogennie. Kobiety niepłodne z PCOS, które nie mają owulacji, mogą być leczone preparatami wywowłującymi owulację. Jeśli natomiast istnieją dodatkowe schorzenia metaboliczne, lekarz może zdecydować o włączeniu także metforminy, która jest lekiem obniżającym poziom cukru we krwi. Leki tego typu hamują wchłanianie glukozy oraz zwiększają wrażliwość tkanek organizmu na insulinę – dzięki temu spalanie tkanki tłuszczowej jest ułatwione.

Kobiety z PCOS powinny ponadto wdrożyć do stylu życia kilka zasad, takich jak zdrowa dieta czy regularna aktywność fizyczna, gdyż aspekty te stanowią element wspierający terapię farmakologiczną – pomagają osiągnąć prawidłową wagę i poprawić parametry hormonalne.

Istnieje kilka metod leczenia zespołu policystycznych jajników. Nie ma przy tym jednej idealnej metody – terapia musi przebiegać wielokierunkowo, mając na względzie wszystkie aspekty choroby, np. nadmiar androgenów, otyłość czy nadmierne owłosienie.

Leczenie polega głównie na łagodzeniu objawów i minimalizowaniu skutków choroby oraz zapobieganiu powikłaniom. Dobór metody leczenia jest zależny zarówno od rodzaju objawów, jak i ich nasilenia, a także tego, czy staramy się o dziecko. I tak kolejno stosuje się następujące możliwości leczenia:

• terapia farmaceutyczna antyandrogenna – polecana szczególnie w przypadku hirsutyzmu, łysienia lub trądziku,

• terapia antykoncepcyjna estrogenowo-gestagenowa – poleca się ją wtedy, gdy kobieta nie chce zajść w ciążę i zależy jej na regulacji cyklu miesiączkowego,

• terapia stymulująca owulację – jest to metoda dedykowana dla kobiet, które chcą zajść w ciążę, ale mają z tym trudności,

• in vitro – stosuje się u kobiet, które chcą zajść w ciążę i zmagają się z PCOS, a terapia stymulująca owulację nie przyniosła skutków lub gdy występują inne czynniki zmniejszające szanse na ciążę, np. endometrioza czy niedrożne jajowody (bądź czynniki pochodzące od partnera, np. nieodpowiednia jakość nasienia),

• usunięcie torbieli na jajnikach – kauteryzacja to zabieg laparoskopowy, polegający na usunięciu nieprawidłowych torbieli na jajnikach, przy wykorzystaniu efektu elektrokoagulacji; zabieg ten jest niestety obarczony ryzykiem zaburzeń płodności u pacjentki,

• zmiana stylu życia – zdrowa dieta, aktywność fizyczna, rezygnacja z używek – elementy te stanowią element terapii PCOS, ponieważ mogą pomóc w regulowaniu miesiączki i owulacji; ponadto dietoterapia, jak pokazują badania, poprawia efektywność leczenia farmakologicznego.

PCOS a ciąża – jakie są szanse na dziecko?

Zespół policystycznych jajników to, jak wspomniałam, bardzo częsta przyczyna niepłodności u kobiet, jednak choroba nie przekreśla szans na macierzyństwo. Istotna jest wczesna diagnoza i spersonalizowane leczenie – ma to niebagatelny wpływ na zwiększenie płodności w przypadku PCOS. Większość kobiet z PCOS bardzo dobrze rokuje, jeśli chodzi o płodność. Często udaje się zapłodnienie naturalne, a czasami konieczna jest stymulacja lub zastosowanie działań inwazyjnych czy bardziej zaawansowanych zabiegów. Zwykle jednak dobre efekty przynosi już samo leczenie farmakologiczne oraz osiągnięcie zdrowej masy ciała.

W niektórych przypadkach konieczne jest zapłodnienie in vitro, jeśli para pragnie mieć dziecko. Kobiety z PCOS niestety mogą mieć nieco gorszej jakości komórki jajowe, co wiąże się z tym, że rozwijają się nieprawidłowo i zalegają w jajnikach, które później podlegają stymulacji. Dlatego też przy zapłodnieniu in vitro stosuje się – w przypadku pacjentki z PCOS – protokoły stymulacji, co pozwala znacznie zwiększyć szanse na pozyskanie lepszej jakości gamet oraz zarodków. Co więcej, różnicuje się także technikę stymulacji – jest ona indywidualnie dobierana do pacjentki. Bierze się np. pod uwagę poziom hormonu AMG oraz to, ile jest aktualnie pęcherzyków antralnych. Ponadto dokładnie nadzoruje się reakcję na wywołaną stymulację.

Dlaczego warto i trzeba leczyć PCOS?

U niemal 40% kobiet zespół policystycznych jajników jest powodem niepłodności, jednak to nie trudności z zajściem w ciążę są jedynym problemem. Kobiety z PCOS często zmagają się z otyłością, są bardziej narażone na nadciśnienie tętnicze, choroby serca, udar, cukrzycę typu 2. i inne zaburzenia układu sercowo-naczyniowego. Istotne jest zatem, aby kobiety z zespołem policystycznych jajników były objęte stałą opieką wielospecjalistyczną, nie tylko w sytuacji, gdy planują ciążę. Powinna to być zarówno pomoc endokrynologa, jak i ginekologa. Często także konieczna jest opieka lekarza internisty oraz psychoterapeuty.

Bibliografia

• P. Kłósek, S. Grosicki, B. Całyniuk, Dietoterapia w zespole policystycznych jajników – zalecenia praktyczne, Forum Zaburzeń Metabolicznych, Tom 8, Nr 4 (2017).

• Teede H.J., Misso M.L., Costello M.F. i wsp., Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2018 Aug;110(3): 364-379.

• A. Milewicz, M. Kudła, R. i in, The polycystic ovary syndrome: a position statement from the Polish Society of Endocrinology, the Polish Society of Gynaecologists and Obstetricians, and the Polish Society of Gynaecological Endocrinology.

• R. Legro, S. Arslanian, D. Ehrmann i in., Diagnosis and treatment of PCOS: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, "The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism", nr 98, 2013.

• X. Xu, H. Zhao, Y. Shi i in., Family association study between INSR gene polymorphism and PCOS In Han Chinese, "Journal of Reproductive Biology and Endocrinology", nr 6, 2011.