Kolka niemowlęca – dolegliwość, które nie można bagatelizować
Kolka niemowlęca to dolegliwość dotykająca niemowląt do 3. miesiąca życia, chociaż może przedłużać się nawet do 6. miesiąca. Jest to choroba samoograniczająca, jednak może doprowadzić do wielu zaburzeń, także u rodziców – płacz dziecka może spowodować u rodziców zaburzenia emocjonalne, a w skrajnych przypadkach prowadzić nawet do zachowań, które skutkują zespołem dziecka maltretowanego (najczęściej zespołem dziecka potrząsanego, czyli shaken baby syndrome).
Kolka – definicja, rozpoznawanie i „reguła trzech”
Definicja kolki niemowlęcej została po raz pierwszy zaproponowana w 1954 roku przez pediatrę Morrisa Wessela. Definicja obowiązuje do dziś i jest cytowana jako „reguła trzech” lub jako „kryteria Wessel”. Zgodnie z nią, kolkę stwierdza się, gdy dziecko zdrowe miewa okresy bardzo intensywnego płaczu bez przyczyny lub wyraźnego niepokoju, które to trwają minimum 3 godziny w ciągu doby i występują nie częściej niż 3 dni w tygodniu. Ponadto okresy te trwają dłużej nież 3 tygodnie. Inna definicja, a raczej kryteria, zostały opublikowane w 2006 roku – nazwano je kryteriami rzymskimi III. Określają one zasady diagnozowania, a także terapii czynnościowych zaburzeń układu pokarmowego. Według nich, aby stwierdzić kolkę niemowlęcą, konieczne jest, aby wszystkie z poniższych kryteriów były spełnione. Dodatkowo niemowlę musi być w wieku do ukończenia 4. miesiąca życia, aby móc rozważać, czy zmaga się z kolką. Nowe kryteria rozpoznawania kolki niemowlęcej są następujące:
-
nagle pojawiające się napady płaczu i rozdrażnienia, mające początek i koniec bez konkretnej przyczyny,
-
napady trwają min. 3 godziny w ciągu doby,
-
napady pojawiają się min. 3 dni w tygodniu,
-
napady występują przez min. tydzień,
-
rozwój dziecka oraz jego wzrastanie jest na prawidłowym poziomie (do oceny tego służą m.in. siatki centylowe, na które nanosi się aktualną masę ciała dziecka i długość jego ciała).
Co powoduje kolkę niemowlęcą?
Przyczyn kolki niemowlęcej może być wiele, jednak obecnie eksperci skłaniają się najbardziej ku tezie, że kolka powstaje na skutek niedojrzałości układu pokarmowego noworodka, w tym także układu neuroendokrynnego, przez co dochodzi do zaburzeń perystaltyki jelit. Niedojrzałość układu nerwowego również może być jedną z przyczyn kolki – mowa o czynnikach, które odpowiadają za czucie trzewne – niedojrzały układ obiera fizjologiczne bodźce jako bolesne (np. rozciąganie ściany jelita przez pokarm, gazy jelitowe, parcie na stolec).
Inną przyczyną kolki, według analiz naukowych, może być przeciążenie objętościowe niezaadaptowanego jeszcze przewodu pokarmowego, w wyniku przyjmowania przez dziecko zbyt dużych ilości pokarmu, w stosunku do masy ciała.
Kolka może także powstawać na skutek nieprawidłowej techniki karmienia niemowlęcia – dziecko połyka być może w trakcie jedzenia powietrze, przez co dochodzi do gromadzenia gazów w jelitach.
Inne możliwe przyczyny kolki u niemowląt to:
-
zaburzona mikroflora jelitowa (z tego powodu w przypadku kolki niemowlęcej często poleca się stosowanie probiotyku ze szczepem Lactobacillus reuteri),
-
błędy w opiece nad dzieckiem,
-
brak „odbijania” dziecka po karmieniu,
-
przebodźcowanie dziecka (układ nerwowy niemowląt może być jeszcze niedojrzały na tym etapie i w połączeniu z nadmiarem bodźców może dojść do rozwoju kolki i innych zaburzeń),
-
niepokój rodziców (dzieci „przejmują” z ogromną łatwością emocje opiekunów, szczególnie stres, gniew i niepokój).
Z jakimi dolegliwościami można pomylić kolkę u niemowlaka?
Kolka daje dość niecharakterystyczne objawy, stąd jest często naddiagnozowana, podczas gdy za jej maską mogą ukrywać się inne choroby objawiające się m.in. bólem brzucha i płaczem. U niemowlęcia konieczne jest przede wszystkim znalezienie przyczyn tych objawów i dopiero w przypadku wykluczenia niżej opisanych chorób, można podjąć próbę objawowego leczenia kolki. Objawy podobne do tych, które daje kolka niemowlęca, występują także w przebiegu:
-
alergii pokarmowej na białko mleka krowiego,
-
nietolerancji laktozy,
-
refluksu żołądkowo-przełykowego,
-
dyschezji.
Należy ponadto sprawdzić, czy dziecko się najada, co możemy zweryfikować np. przyrostami na masie (powinny być zgodne z normami wyznaczonymi przez siatki centylowe). Często bowiem niedoświadczeni jeszcze rodzice mylą kolkę i inne zaburzenia z objawami głodu u dziecka – wówczas również Maluszek dużo płacze, podkurcza nóżki, wyraźnie boli go brzuch. Istotne jest, aby podejść do tematu rozsądnie i najlepiej sięgnąć po pomoc i ocenę do Certyfikowanego Doradcy Laktacyjnego, który oceni, czy technika karmienia jest prawidłowa, czy występują problemy w tym aspekcie, a także czy anatomiczna budowa jamy ustnej niemowlęcia nie stanowi przeszkody do efektywnego pobierania pokarmu (może się zdarzyć, że laktacja u mamy jest na wysokim poziomie, ale niemowlę ma np. skrócone wędzidełko podjęzykowe i wówczas nie ma możliwości skutecznego pobierania pokarmu, a więc pozostaje głodne). Jeśli CDL nie rozpozna żadnych nieprawidłowości, możemy próbować szukać innej przyczyny płaczu niemowlęcia, czyli przejść do wykluczenia alergii pokarmowej, nietolerancji laktozy, refluksu oraz dyschezji.
1. Alergia pokarmowa
W około 50% przypadków kolki niemowlęcej, przyczyną bólu jest alergia pokarmowa na białko mleka krowiego. Aby uzyskać odpowiednie rozpoznanie, konieczne jest zweryfikowanie, czy występują także inne objawy wskazujące na alergię, czyli:
-
atopowe zapalenie skóry,
-
biegunki lub zaparcia,
-
ulewania,
-
występowanie krwi lub śluzu w kale.
Powyższe objawy mogą występować, ale nie są warunkami koniecznymi do zdiagnozowania alergii.
Należy przy tym zaznaczyć, że nierzadko dzieci z alergią pokarmową nie mają innych objawów alergii, poza bólami brzucha. Dodatkowo może się zdarzyć, że u dzieci tych testy skórne czy oznaczanie stężenia IgE swoistych z krwi, dają ujemne wyniki, gdyż alergia pokarmowa jest IgE niezależna. Trudno zatem udowodnić jednoznacznie związek między objawami wskazującymi na kolkę a alergią, natomiast jest skuteczna metoda diagnostyki tej dolegliwości – należy przeprowadzić dietę eliminacyjną, wykluczając z jadłospisu matki karmiącej wszelkie produkty zawierające białko mleka krowiego (a u niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym konieczne będzie zastosowanie na ten czas mleka dla alergików, czyli częściowy hydrolizat białka HA bądź mieszankę o wysokim stopniu hydrolizy: Bebilon Pepti lub Nutramigen), a następnie wykonać próbę prowokacyjną. Zwykle to białko mleka krowiego jest alergenem dla tej grupy wiekowej, ale może się zdarzyć, że niemowlę będzie miało alergię na białko jaja kurzego, ryby, orzechy, pszenicę – te produkty należy zatem uwzględnić w dalszej kolejności.
Jeśli chodzi o eliminację z diety białka mleka krowiego, należy zrezygnować ze wszystkich produktów mlecznych, mięsa wołowego i cielęcego oraz innych produktów z domieszka białek mleka krowiego. Dodatkowo należy wykluczyć produkty sojowe, gdyż często występuje reakcja krzyżowa alergiczna na soję. Zmiana diety matki powinna trwać 14 dni. Jeśli po tym czasie objawy alergii, w tym bóle brzucha, ustąpią, należy przeprowadzić próbę prowokacyjną, włączając z powrotem do jadłospisu białko mleka krowiego i obserwować reakcje dziecka. Jeśli objawy powrócą, można stwierdzić alergię na białko mleka krowiego i niestety konieczne jest wówczas wdrożenie diety na stałe.
Podobne postępowanie jest w przypadku dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym – należy wprowadzić na 14 dni specjalistyczną mieszankę mleczną dla alergików i obserwować reakcje dziecka. Jeśli zauważymy poprawę, po 14 dniach należy wykonać próbę prowokacyjną standardową mieszanką. Jeśli objawy powrócą, stwierdzana jest alergia i należy kontynuować karmienie dziecka mieszanką dla alergików. Dodatkowo u dzieci, które poza bólami brzucha mają także inne objawy alergij pokarmowej (np. atopowe zapalenie skóry), można rozważyć wdrożenie preparatu o wyższym stopniu hydrolizy białek (kazeinowych lub serwatkowych). Jeśli natomiast nie ma dodatkowych objawów, zwykle poleca się wprowadzenie częściowego hydrolizatu białka. Badania dotychczas przeprowadzone wykazały, że zastosowanie preparatu HA (częściowy hydrolizat białka) powoduje zmniejszenie objawów kolki.
Niektórzy rodzice dzieci z alergią pokarmową na białko mleka krowiego rozważają wprowadzenie mleka sojowego lub koziego – według zaleceń European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, nie powinno się stosować takiego mleka poniżej 6. miesiąca życia. Dodatkowo, jak wspomniałam wyżej, mleko sojowe często również powoduje alergie u dzieci uczulonych na białko mleka krowiego, podobnie jak mleko kozie (występuje reakcja krzyżowa).
2. Refluks żołądkowo-przełykowy
U dzieci, które poza nasilonym płaczem miewają także ulewania, wymioty i reagurgitacje, można podejrzewać refluks żołądkowo-przełykowy. Charakterystycznym objawem jest cofanie się pokarmu w trakcie karmienia. Ponadto podczas karmienia występuje płacz, a niemowlę przerywa ssanie. Zwykle dziecko nagle zaczyna bardzo głośno płakać podczas karmienia i widzimy, że jest głodne, natomiast posiłek cofa się do przełyku z żołądka, co można usłyszeć i Maluch przerywa ssanie, płacząc. Jeśli zauważymy takie objawy refluksu, zwykle nie jest wymagana dodatkowo diagnostyka. Jeśli natomiast objawy nie są charakterystyczne, czasami wykonuje się 24-godzinną pH-metrię przełyku, jednak taka diagnostyka rzadko wykazuje u niemowląt zmiany, gdyż mleko ma pH zasadowe i nawet, gdy występuje refluks, treść pokarmowa nie jest kwaśna. W tej sytuacji niektórzy poszerzają diagnostykę o USG czy RTG przewodu pokarmowego, jednakże badania te mogą pokazać co najwyżej jeden epizod lub go nie uwidocznić – nie można zatem na ich podstawie wyciągać żadnych wniosków.
Warto wiedzieć, że u podłoża refluksu żołądkowo-przełykowego u niemowląt może stać alergia pokarmowa – gdy występuje zatem podejrzenie refluksu, u dziecka należałoby rozważyć zmianę diety według wyżej opisanego schematu dla dzieci karmionych naturalnie i mlekiem modyfikowanym. Jeśli u dziecka refluks nie jest wtórny do alergii, objawy można zmniejszyć wprowadzając częstsze karmienia o mniejszej objętości. Niekiedy zaleca się ponadto zagęszczanie posiłków lub terapię ułożeniową (do wypracowania z fizjoterapeutą).
Jeżeli u dziecka dodatkowo stwierdza się objawy wskazujące na chorobę refluksową przełyku o charakterze zahamowania wzrostu, masy ciała, anemii czy innych powikłań, konieczne jest rozszerzenie diagnostyki oraz wprowadzenie celowanej terapii farmakologicznej.
3. Nietolerancja laktozy
Niektóre niemowlęta mają objawy kolki, takie jak bóle brzucha oraz wodniste i biegunkowe stolce – wówczas można podejrzewać przejściową nietolerancję laktozy. Jeśli dziecko jest karmione naturalnie, zaleca się w takiej sytuacji podawanie do każdego karmienia enzymu laktazy (Kolzym, Delicol), natomiast w przypadku dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym, należy zmienić mleko na takie, które jest bezlaktozowe lub o niskiej zawartości laktozy.
4. Dyschezja
Niekiedy u niemowląt występują objawy wskazujące na kolkę niemowlęcą, jednak mogą wynikać one na dyschezję, która wynika z niedojrzałości funkcjonalnej układu pokarmowego. Jak rozpoznać dyschezję? Dziecko boli brzuch, ma problem z oddaniem stolca – każdorazowe wypróżnianie łączy się z bólem i płaczem, przy czym dziecko oddaje ostatecznie miękki, prawidłowy stolec. Dyschezja niemowlęca może być wynikiem zaburzenia procesu zwiększania ciśnienia w jamie brzusznej, co jest związane z zaburzeniem koordynacji mięśni brzucha. Jednocześnie brakuje rozluźnienia mięśnia przepony miednicy. Dolegliwość ta nie wymaga jednak leczenia – jest to przejściowe schorzenie i z czasem dyschezja minie – zwykle ok. 4-5. miesiąca życia. Jeśli natomiast widzimy stałe pogarszanie się rytmu wypróżnień i coraz to większe dolegliwości, należy wziąć pod uwagę zaparcie czynnościowe.
