Alergia na białko mleka krowiego czy nietolerancja laktozy?

Alergia na białko mleka i nietolerancja laktozy

Zauważyłaś u swojego Maluszka zmiany skórne, wysypkę, nietypowe kupki czy bóle brzucha? Zapewne zaczęłaś się zastanawiać, czy to normalne, czy może dziecko cierpi na alergię lub nietolerancję laktozy. Okazuje się, że to zupełnie dwie różne choroby, często mylone ze sobą – a ważne jest ich rozróżnienie, ponieważ postępowanie w ich przebiegu jest całkowicie inne.

Nietolerancja laktozy

Zacznijmy od tego, czym jest laktoza. Otóż, laktoza jest cukrem, a konkretniej dwucukrem, znajdującym się w produktach mlecznych (np. w serach czy w maśle), mleku modyfikowanym, mleku matki oraz w mleku innych ssaków (np. krów czy owiec). Aby cukier ten miał szansę się wchłonąć w organizmie, potrzebny jest do tego enzym laktazy (cukier rozkłada się wówczas do cukrów prostych: glukozy i galaktozy). W przypadku nietolerancji laktozy u niemowląt, właśnie tego enzymu – laktazy – nie ma i wówczas laktoza nie jest dobrze trawiona ani wchłaniania. W konsekwencji zalega w jelitach, powoduje zatrzymywanie wody, biegunki, a bakterie jelitowe dodatkowo fermentują laktozę, powodując bolesne gazy, wzdęcia i kolki.

1. Objawy nietolerancji laktozy u niemowląt

Brak wystarczającej ilości enzymu laktazy u niemowląt to powszechne zjawisko, ponieważ ich układ pokarmowy nie jest jeszcze na tyle dojrzały, aby strawić całą laktozę. Część laktozy ulega wówczas fermentacji, zamiast zostać strawiona, w konsekwencji czego niemowlę ma gazy, bóle brzuszka, słyszalny jest dźwięk przelewania się w jelitach, a stolce mogą być pieniste i strzelające. Jednak w przypadku nietolerancji laktozy zwykle nie występują istotne zaburzenia wchłaniania z tego powodu – dziecko dobrze przybiera na wadze.

Należy pamiętać, że nie zawsze kolka występuje na skutek nietolerancji laktozy. Przyczyn kolki jest wiele, w tym m.in.

• złe przystawianie dziecka do piersi czy zbyt łapczywe jedzenie z butelki, przez co dziecko łyka powietrze podczas karmienia,
• niedojrzałość układu pokarmowego,
• nadmiar bodźców,
• palenie tytoniu przez matkę,
• alergia na białko mleka krowiego,
• zmiany we florze jelitowej.

2. Postępowanie w przypadku dzieci karmionych piersią

W przypadku dzieci karmionych piersią, lekarz zwykle zaleca – oczywiście po badaniu i rozpoznaniu objawów nietolerancji laktozy – podawanie kropelek dla niemowląt, zawierających enzym laktazy – np. Delicol lub Kolzym.

Co ważne, przejście mamy karmiącej na dietę bezmleczną czy niezawierającą laktozy NIC NIE DA! Dlaczego? Stężenie laktozy jest w mleku matki na stałym poziomie, niezależnie od tego, co spożywa kobieta.

3. Postępowanie w przypadku dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym

W przypadku dzieci karmionych MM, lekarz zwykle zaleca rezygnację z karmienia zwykłym mlekiem modyfikowanym, na rzecz MM bez laktozy – ale nie na stałe, ponieważ laktoza jest potrzebnym dla organizmu składnikiem. Może również zalecić podawanie dotychczasowego mleka, ale z kropelkami z laktazą (Delicol, Kolzym).

4. Przejściowa nietolerancja laktozy

Może także wystąpić przejściowa nietolerancja laktozy, nie tylko u niemowląt, ale i dzieci starszych – w wyniku np. biegunki. Wówczas kosmki jelitowe są zniszczone i nie potrafią efektywnie wytwarzać laktazy. Na szczęście jest to stan chwilowy. W trakcie biegunki zaleca się odstawienie produktów mlecznych u dzieci starszych lub spożywanie produktów bezlaktozowych. Co ważne, dzieci karmione mlekiem mamy nie dostawiamy od piersi, gdyż mleko matki zawiera substancje, które zwalczają biegunkę i wzmacniają odporność dziecka – warto natomiast podawać w tym czasie preparat laktazy.

5. Dziedziczenie

Niektórzy z nas w dzieciństwie miewali bóle brzucha czy wzdęcia po spożyciu mleka, a teraz okazuje się, że kilkuletnie dziecko ma podobne objawy. Może to wskazywać na dziedziczny niedobór laktazy. Zwykle osoby z tym schorzeniem nie muszą całkowicie eliminować mleka z diety, a jedynie go ograniczyć – bądź zastąpić produktami o obniżonej zawartości laktozy.

Najmniej laktozy w produktach mlecznych znajduje się w serach żółtych, białych, serach typu feta, serkach homogenizowanych, serkach topionych, serkach wiejskich, śmietanie oraz w produktach „bez laktozy” (ale niekoniecznie jest w nich 0% laktozy). Najwięcej laktozy znajduje się w mleku krowim, owczym, jogurtach, maślance oraz w mleku kobiecym.

Alergia na białko mleka krowiego (BMK)

Alergia na białko mleka krowiego występuje znacznie rzadziej od nietolerancji laktozy, ponieważ nie wynika ona zwykle z niedojrzałości układu pokarmowego. Nie chodzi tutaj także o trudności w trawieniu białka, ale o reakcji uczuleniowej w kontakcie z nim – czyli dochodzi do reakcji immunologicznej na alergen, jakim jest białko mleka krowiego. W przypadku nietolerancji laktozy, organizm po prostu nie potrafi dobrze strawić tego dwucukru.

1. Objawy alergii na białko mleka krowiego

W przypadku alergii na białko mleka krowiego może wystąpić szereg objawów – które niestety często wskazują także na inne choroby. I tak kolejno można zaobserwować niektóre z poniższych objawów, a nawet wszystkie:

• zmiany skórne wskazujące na atopowe zapalenie skóry (w przypadku nietolerancji laktozy nie występują zmiany skórne), szczególnie w zgięciach łokci i kolan oraz na twarzy,
• kolki, bóle brzucha, gazy, wzdęcia,
• zaparcia lub biegunki,
• refluks, ulewanie, wymioty,
• krew w stolcu,
• śluz w stolcu,
• niedokrwistość z niedoboru żelaza,
• rzadko występują objawy różnych układów, np. katar i kaszel czy wstrząs anafilaktyczny.

2. Postępowanie w przypadku dzieci karmionych piersią

Ponieważ mówimy o alergii, musimy przede wszystkim wyeliminować alergen z diety – a więc białka mleka krowiego. W przypadku mleka matki, alergeny mogą przechodzić z układu pokarmowego do krążenia limfatycznego, systemowego, a tym samym także do gruczołów piersiowych. Wówczas im więcej karmiąca mama spożyje mleka krowiego, tym więcej tego alergenu trafi do jej mleka. W przypadku nietolerancji laktozy natomiast, stężenie tego cukru jest stałe – niezależnie od tego, co zje mama – więc nie należy wprowadzać wówczas diety. Jeśli mówimy o alergii na białko mleka krowiego, eliminacja mleka z diety matki karmiącej istotnie zmniejsza ilość tego alergenu w mleku z piersi. Jeżeli zatem lekarz stwierdzi lub będzie podejrzewał alergię na BMK u dziecka, powinien zalecić mamie eliminację nabiału z diety lub zmniejszenie jego ilości.

Czego nie można jeść na diecie eliminacyjnej w przypadku alergii na białko mleka krowiego? Należy wyeliminować lub przynajmniej unikać:

• mleka krowiego,
• serów,
• jogurtów,
• kefirów,
• maślanek,
• śmietany,
• masła i margaryny,
• pieczywa z dodatkiem mleka,
• słodyczy z mlekiem,
• zup z dodatkiem mleka lub śmietany,
• sosów z dodatkiem mlecznym,
• produktów z mlekiem kozim lub owczym (ponieważ może wystąpić alergia krzyżowa z mlekiem krowim, zatem również dziecko będzie miało objawy alergii na białko mleka krowiego).

Matka karmiąca dziecko z podejrzeniem alergii na białko mleka krowiego, powinna stosować powyższą dietę tylko przez 2-4 tygodnie, aby dopiero zaobserwować, czy zmiany skórne lub inne objawy alergii ustępują. Po tym czasie powinna powrócić do normalnej diety i dalej obserwować dziecko – czy objawy powrócą lub się nasilą. Jeżeli widzimy wyraźnie, że spożywanie przez mamę nabiału powoduje np. problemy brzuszkowe czy zmiany skórne, a jego eliminacja powoduje ustąpienie objawów, prawdopodobnie jest to alergia na białko mleka krowiego.

Niektórzy pediatrzy w przypadku zmian skórnych u dziecka czy bóli brzucha, zalecają mamie karmiącej o wiele szerszą eliminację, mając na względzie inne alergeny, takie jak jajka czy cytrusy. Warto jednak wiedzieć, że u niemowląt zwykle występuje alergia tylko na jeden alergen, rzadziej na kilka naraz, więc z reguły nie ma potrzeby, aby mama karmiąca od razu zastosowała tak restrykcyjną dietę.

Co ważne, nie powinno się stosować diety matki karmiącej na zapas – poszczególne składniki wyklucza się dopiero w sytuacji, gdy dziecko ma objawy alergii. Pamiętaj także, że alergia na BMK nie jest wskazaniem do podania butelki i rezygnacji z karmienia piersią. Dopiero brak efektu diety eliminacyjnej (bez nabiału) i bardzo nasilone objawy, mogłyby skłaniać do przejścia na specjalistyczne mleko modyfikowane.

3. Postępowanie u dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym

Jeśli wystąpi alergia na białko mleka krowiego (BMK) pediatra może zlecić zmianę dotychczasowego mleka modyfikowanego na mleko, które zawiera białko mleka krowiego w postaci hydrolizatów o wysokim stopniu hydrolizy. Tutaj do wyboru są obecnie dwa produkty: Bebilon Pepti lub Nutramigen.

Warto przy tym nadmienić, że preparaty, które zawierają w nazwie „HA” (czyli HypoAlergiczne), nic nie dadzą w przypadku, gdy już alergia dała o sobie znać – są one używane wyłącznie u dzieci, u których ryzyko wystąpienia alergii istnieje – w celu jej zapobiegania, nie leczenia. Do takich sytuacji należy m.in. uczulenie u rodzica – wówczas ryzyko alergii u dziecka jest większe.

Wiele matek popełnia także inny błąd w obliczu alergii na BMK – rozważa podawanie dziecku preparaty sojowe bądź mleko kozie (np. mleko Capricare) i owcze. Dlaczego to błąd? Okazuje się, że u dzieci, które mają alergię na BMK, istnieje bardzo duże ryzyko alergii na białko soi, a także ryzyko alergii krzyżowej z mlekiem krowim (mimo podania mleka koziego i tak mogą wystąpić objawy alergii na BMK).

Warto wspomnieć, że jeżeli u dziecka zostanie stwierdzona przez pediatrę alergia na BMK, może on wypisać receptę na mleko modyfikowane (Bebilon Pepti lub Nutramigen), dzięki czemu rodzic będzie mógł zakupić je w aptece o wiele taniej (np. w przypadku Bebilon Pepti zamiast 32 zł zapłacimy ok. 18 zł). Aby jednak lekarz mógł wypisać nam receptę, musi on zebrać odpowiednią historię choroby. Co to oznacza? Jako rodzice musimy przeprowadzić próbę alergiczną pod jego okiem – a przynajmniej poinformować go o tym, że rozpoczęliśmy dietę eliminacyjną lub zaczęliśmy podawać specjalną mieszankę (nawet przez teleporadę) – po to, aby mógł on wpisać ten fakt do swojej dokumentacji. Jeżeli tego nie zrobi, a wypisze nagle receptę, w razie kontroli NFZ jest on narażony na karę (z tego powodu wielu lekarzy nie wypisuje od razu recept na mleka specjalistyczne lub robi to bardzo niechętnie – i nie ma się co dziwić!). W przypadku udokumentowanej historii choroby nie ma z tym problemu i może wypisać receptę, bez obawy, że będą go czekać ze strony NFZ konsekwencje. Warto o tym pamiętać!

Poza zmianą mleka modyfikowanego na specjalistyczne, w celu rozpoznania alergii na BMK można wykonać badania z krwi (jednak można je wykonywać dopiero, gdy dziecko jest nieco starsze, co wyklucza diagnozowanie w ten sposób np. 3-miesięcznych niemowląt), aby oznaczyć przeciwciała w klasie IgE. Można też wykonać testy skórne. Obecność objawów klinicznych, potwierdzenie alergii testami skórnymi lub badaniami z krwi, pozwala wówczas na jednoznaczne rozpoznanie alergii na BMK.

Jeżeli objawy alergii są bardzo nasilone lub gdy nie ustępują one po zastosowaniu nowej mieszanki, wskazane jest zastosowanie mieszanki elementarnej, która stanowi całkowicie zhydrolizowany preparat (np. Neocate).

4. Co zwiększa ryzyko wystąpienia alergii na BMK?

Na ogół alergia na białko mleka krowiego jest dość rzadka. Jeżeli w rodzinie występują choroby atopowe, jest większe ryzyko pojawienia się alergii na BMK u dziecka. Jeżeli obojga rodziców ma choroby atopowe, ryzyko wynosi nawet 50-80%. Jeżeli choroba występuje tylko u jednego z rodziców, ryzyko to zmniejsza się już do 20-40%,a jeśli u rodzeństwa – do 25-35%. Jeżeli wśród najbliższej rodziny (rodzice i rodzeństwo) nie stwierdzono przypadków alergii, ryzyko, że wystąpi ona u dziecka wynosi od 5 do 15%.

Warto przy tym wspomnieć, że mleko krowie jest dość uczulającym pokarmem – wśród małych dzieci alergia pokarmowa występuje w około 6-8%. Innymi, dość często uczulającymi pokarmami są jaja, pszenica, orzechy, ryby oraz soja – jednak spośród wszystkich wymienionych alergenów, alergia na białka mleka krowiego występuje najczęściej w okresie do 1. roku życia.

5. Kiedy widoczna jest poprawa po zmianie diety lub mleka?

Jeżeli dziecko rzeczywiście ma alergię na białko mleka krowiego, po wprowadzeniu diety eliminacyjnej u matki karmiącej lub zmianie dotychczasowego mleka modyfikowanego na mieszankę o wysokim stopniu hydrolizy, poprawa powinna wystąpić po ok. 2-4 tygodniach (białko przez taki czas może jeszcze znajdować się w organizmie). W niektórych przypadkach poprawa jest widoczna nawet 2 dnia od zastosowania specjalnej mieszanki (tak było w naszym przypadku – problem z gazami, prężeniem się i wypróżnianiem – oraz śluzem w stolcu – minął, jak ręką odjął już w 2 dniu stosowania mieszanki z wysoko hydrolizowanym białkiem mleka krowiego), a w innych – dopiero po kilku tygodniach. W każdym razie nie powinno się stwierdzać alergii na BMK, jeżeli dieta eliminacyjna lub mieszanka o wysokim stopniu hydrolizy, były wprowadzane przez okres krótszy niż 2 tygodnie.

6. Kiedy mija alergia na białko mleka krowiego?

W miarę upływu czasu alergia na białko mleka krowiego jest coraz mniej widoczna. Tylko u części chorych dzieci (mniej niż 10%), alergia na BMK utrzymuje się nawet kilkadziesiąt lat – ale i wtedy nadwrażliwość nie jest już tak silna, jak w okresie niemowlęcym. W przypadku niemowląt, mleko krowie jest najczęstszym alergenem i określenie „skaza białkowa” dotyczy głównie nietolerancji mleka – ale czasami także chodzi o jaja kurze. Z wiekiem nadwrażliwość ta występuje coraz rzadziej.

7. Jak szybko po spożyciu białka mleka krowiego występują objawy?

W przypadku alergii IgE-zależnej, objawy mogą być natychmiastowe – pojawiają się nawet ok. pół godziny po spożyciu pokarmu zawierającego BMK. W przypadku alergii IgE-niezależnej reakcja jest opóźniona – do kilku godzin, a nawet dni od spożycia tychże białek.

8. Jak długo trzeba być na diecie bezmlecznej lub karmić niemowlę Bebilonem Pepti/Nutramigenem?

Zwykle od momentu rozpoznania alergii na białko mleka krowiego, mama karmiąca powinna być na diecie bezmlecznej przez okres 6 miesięcy, a dziecko karmione mlekiem modyfikowanym powinno otrzymywać mieszankę mlekozastępczą o wysokim stopniu hydrolizy także przez okres 6 miesięcy od momentu rozpoznania. Po tym czasie można zrobić próbę prowokacyjną, aby sprawdzić, czy alergia nadal występuje – w tym celu, w porozumieniu z lekarzem prowadzącym – podaje się dziecku zwykłą mieszankę lub matka wprowadza do diety produkty mleczne. Jeżeli objawy alergii nie pojawiają się, można stopniowo przechodzić na podawanie dziecku bez obaw produktów z białkiem mleka krowiego (a mama karmiąca może zrezygnować z diety bezmlecznej).

Przyjmuje się, że stosowanie preparatów mlekozastępczych (czyli np. Bebilon Pepti lub Nutramigen) jest konieczne w okresie niemowlęcym – do 12. miesiąca życia.

9. Co, jeśli dieta lub zmiana mleka na specjalistyczne nie daje poprawy?

Może się zdarzyć, że rygorystyczna dieta bezmleczna matki karmiącej lub podawanie mieszanki o wysokim stopniu hydrolizy nie daje poprawy – wówczas należy się zastanowić, czy alergia na białko mleka krowiego została stwierdzona poprawnie. Należy wówczas wziąć pod uwagę inne możliwości, aby leczyć dziecko w sposób prawidłowy. Być może konieczne będą inne badania.

Nietolerancja laktozy a alergia na BMK – jak odróżnić?

Na koniec artykułu chciałabym przedstawić różnice między nietolerancją laktozy a alergią na białko mleka krowiego.

• Nietolerancja laktozy to zaburzenie w trawieniu cukru, jakim jest laktoza. Alergia na białko mleka krowiego to uczulenie na białko.
• Przy nietolerancji laktozy nie występują zmiany skórne i AZS, a przy alergii na BMK mogą się pojawić.
• Przy nietolerancji laktozy kupki są pieniste i „strzelające”, a przy alergii na BMK może pojawić się śluz w stolcu, krew, dziecko może mieć biegunki lub zaparcia.
• Przy obu schorzeniach brzuch się wzdęty i bolesny, występują objawy wskazujące na kolkę lub dyschezję niemowlęcą.
• Przy alergii na BMK mogą dodatkowo wystąpić objawy takie, jak kaszel lub katar.
• Przy nietolerancji laktozy leczenie polega na zastosowaniu do każdego karmienia preparatu zawierającego enzym laktazy. W przypadku alergii na BMK mama karmiąca musi przejść na dietę bezmleczną, a dziecko karmione mlekiem modyfikowanym powinno od tego momentu być karmione mieszanką o wysokim stopniu hydrolizy białka.
• Przy nietolerancji laktozy mama karmiąca nie powinna przechodzić na dietę bez laktozy, ponieważ to nic nie da dziecku – stężenie laktozy w pokarmie matki jest stałe, niezależnie od diety. Przy alergii na BMK również nic nie da przejście na dietę bez laktozy, gdyż w produktach bezlaktozowych znajduje się normalna ilość BMK.

Nasza historia z nietolerancja laktozy i alergią na BMK

Początkowo również podejrzewaliśmy w przypadku naszej córci nietolerancję laktozy, ponieważ Mała miała problemy z wypróżnianiem, prężyła się, miała „kolki” – ewidentnie coś było nie tak. Zaczęłam wówczas podawać jej kropelki z laktazą, ale nic to nie dało – ponieważ diagnoza była błędna. Z czasem do powyższych objawów doszedł śluz w stolcu, ale badanie na krew utajoną w kale nie wykazało jej występowania, więc wykluczyliśmy alergię na BMK, co okazało się błędem, ponieważ z czasem było coraz gorzej – doszły objawy skórne (wysypki na kolanach, pleckach, twarzy, sucha skóra w zgięciach łokci, kolan i przy stopach). Dopiero wtedy pediatra stwierdziła, że być może jednak jest alergia na BMK, mimo że nie ma krwi utajonej w kale (wcześniej podejrzewała dyschezję niemowlęcą i kolki). I rzeczywiście po próbie prowokacyjnej okazało się, że mamy ewidentną poprawę. Kupki – wcześniej wyciskane z bólem raz na dzień lub rzadziej i wtedy konieczna była pomoc kateterem (rureczki Windii) lub laktulozą – nagle stały się regularne, nawet co drugie karmienie i przestały wiązać się z kilkugodzinnym stękaniem. Zniknęły też objawy skórne, co jednoznacznie potwierdziło diagnozę.

A jak u Waszych pociech objawiła się alergia na BMK lub nietolerancja laktozy?