Wędzidełek w jamie ustnej jest kilka
Zacznijmy od podstawowej sprawy, jaką jest rozróżnienie wędzidełek w obrębie jamy ustnej. W mediach słyszymy głównie o wędzidełku podjęzykowym, ale w jamie ustnej człowieka znajdują się 3 rodzaje wędzidełek:
- podjęzykowe,
- wargowe górne i dolne,
- policzkowe.
Wpływ na karmienie piersią mają głównie patologie wędzidełka podjęzykowego lub wargowego górnego, stąd większość publikacji skupia się właśnie na tych rodzajach. Z powodu dysfunkcji w tych wędzidełkach mogą także pojawiać się problemy z połykaniem czy nawet oddychaniem. Diagnostyka patologii wędzidełek w jamie ustnej jest zatem bardzo ważnym aspektem, którego nie powinno się pomijać.
Wyróżnia się kilka typów skróconego wędzidełka
Poza różnymi typami wędzidełek, w przypadku ich skrócenia wyróżnia się jeszcze typy ankyloglossii (skrócenie wędzidełka językowego). Do oceny danego typu, w Polsce zwykle stosuje się klasyfikację według A. Hazelbakera nazywaną „skalą HALTFF). Skala ta określa budowę wędzidełka, a także to, jak osadzone są jego przyczepy: do brzusznej strony języka oraz do dna jamy ustnej (lub dolnych dziąseł). Skala ponadto ocenia funkcjonalność języka. I tak kolejno wyglądają poszczególne typy patologii wędzidełka języka:
- Typ 1 : błona rozpoczyna się na czubku języka.
- Typ 2 : błona rozpoczyna się kilka milimetrów dalej za końcem języka.
- Typ 3 : błona rozpoczyna się z tyłu języka.
- Typ 4 (tzw. wędzidełko tylne) : błona nie jest widoczna, błona śluzowa jest blokiem, a język jest ledwo ruchomy.
Język powinien w pełni opierać się o podniebienie twarde, wpływając także na jego wzrost. Za krótkie wędzidełko powoduje, że język nie ma kontaktu z podniebieniem – co z kolei wpływa na dysfunkcyjny rozwój podniebienia, przyjmując postać wąskiego podniebienia. Może się również zdarzyć, że przez brak spoczynkowej wysokiej pozycji języka, dziecko oddycha ustami, co implikuje przerost migdałków podniebiennych i gardłowego, częste infekcje dróg oddechowych, wąskie szczęki (wady zgryzu), deformacje twarzy, niskie dotlenienie układu nerwowego.
A tak plasują się typy patologii dotyczące wędzidełka wargi górnej:
- Typ 1 (A) – śluzówkowy (błona śluzowa ruchoma),
- Typ 2 (B) – dziąsłowy (błona śluzowa wyrostka zębodołowego),
- Typ 3 (C) – brodawkowy (brodawka międzyzębowa),
- Typ 4 (D) – penetrujący (brodawka przysieczna).
Należy jednak wiedzieć, że kluczem do zdiagnozowania krótkiego wędzidełka wargi górnej jest ocena ograniczenia ruchomości wargi górnej, które powodowałoby problem m.in. z przystawianiem do piersi. Specjalista zwykle unosi wargę górną niemowlaka, w celu sprawdzenia ruchomości. Gdy można unieść ją powyżej poziomu nozdrzy, wędzidełko jest prawdopodobnie prawidłowe. Jeżeli uniesienie wargi powoduje wzmożone napięcie na wędzidełku oraz jego blednięcie (lub wzmożone napięcie na dziąśle), być może wędzidełko jest za krótkie i stoi za problemami z laktacją.
Najczęstsze objawy skróconego wędzidełka języka i wargi górnej
Dr n. o zdrowiu Mira Rządzka w swojej publikacji „Projekt: Frenulotomia” wymienia szereg objawów występujących w przypadku skróconego wędzidełka języka oraz wargi górnej. Zacznijmy od objawów dotyczących za krótkiego wędzidełka języka – należą do nich:
- odgłos klikania podczas karmienia – wskazuje na brak szczelności, co daje zwiększony pobór powietrza,
- wyraźna dwudzielność – serduszko – na czubku języka podczas jego wysuwania (w typie 1 i 2 skróconego wędzidełka),
- wypływ mleka kącikami ust podczas karmienia,
- niepokój dziecka podczas karmienia piersią, wysiłek przy ssaniu z butelki, zachowania „ucieczkowe” (odginanie głowy, wyginanie ciała, płacz, zasypianie podczas karmienia),
- nieprawidłowy tor ustny przy oddychaniu (brak pozycji spoczynkowej języka przy podniebieniu twardym, żuchwa obniżona, brak zwarcia warg, dolna warga pod górnym dziąsłem),
- napinanie warg, nasilanie kąsania,
- nasilony odruch wymiotny, brak odruchu lateralnego,
- krztuszenie się śliną lub pokarmem,
- pogłębione tyłożuchwie,
- trudności w utrzymaniu smoczka,
- ślinienie się,
- trudności podczas rozszerzania diety,
- u matki karmiącej zauważa się: niepełne opróżnianie piersi, częste stany zapalne piersi, spadek ilości mleka, bolesne przystawianie do piersi, poranione brodawki.
Z kolei w przypadku za krótkiego wędzidełka wargi górnej, można zauważyć następujące objawy (wg Miry Rządzkiej):
- problemy w uszczelnianiu brodawki przy ssaniu,
- zawijanie wargi górnej pod dziąsło podczas ssania,
- niekiedy ubytki w tkance dziąsła górnego,
- zwiększone napięcie wargi górnej
- nieprawidłowa część środkowa wargi,
- obniżenie kątów warg,
- ograniczona motoryka wargi górnej,
- zaburzona pozycja spoczynkowa warg,
- trudności z pobieraniem pokarmu z łyżeczki czy nauce picia z kubka,
- stany zapalne brodawki międzyzębowej,
- utrudniona higiena górnego dziąsła.
Podcięcie, plastyka czy wycięcie wędzidełka?
Wiemy już, jakie są typy wędzidełek i na pewno słyszeliście też o zabiegu ich podcinania. Nie jest to jednak takie proste, ponieważ nie zawsze podcięcie wędzidełka wystarczy. Czasami konieczne jest nawet całkowite jego wycięcie lub plastyka – mająca na celu zmianę kształtu, przyczepu czy wielkości. Zabiegu te nazywa się kolejno:
- frenulektomią– wycięcie wędzidełka,
- frenulotomią – podcięcie wędzidełka,
- frenuloplastyką – plastyka wędzidełka.
Po co podcina się wędzidełka i czy należy to robić w każdym przypadku?
Jeśli chodzi o wędzidełko językowe, celem zabiegu jego podcięcia (lub wycięcia bądź plastyki) jest uwolnienie języka, aby dziecko mogło efektywnie pobierać pokarm, ssać, połykać, oddychać – a także aby rozwój fizjologiczny jego jamy ustnej był prawidłowy. Jeśli natomiast mówimy o wędzidełku wargi górnej, zwykle nieprawidłowości w jego obrębie powodują diastemę (zbyt dużą przerwę między językami) oraz recesja dziąseł – czyli odsłonięcie korzeni siekaczy, co wiąże się ze stanami zapalnymi (mówi się o tzw. pull syndrome). Czasami dochodzi nawet do odrywania się dziąseł brzeżnych, okrywających korzenie zębów – pacjenci, którzy mają pull syndrome, uszkadzają sobie dziąsła podczas zwykłych ruchów mimicznych. Wówczas podcięcie, wycięcie lub plastyka tego wędzidełka ma stanowić profilaktykę przed takimi zjawiskami lub jest elementem leczenia, gdyż już do takich konsekwencji doszło.
Wydawać by się mogło, że w sytuacji, gdy zostanie zdiagnozowana patologia w obrębie jednego z tych dwóch wędzidełek, należałoby je podciąć, wyciąć lub dokonać plastyki. Specjaliści są jednak podzieleni i jedni zalecają zawsze wykonywać zabieg, a inni wolą się wstrzymać. Po przejrzeniu kilkunastu publikacji naukowych ze wskazaniami do zabiegu podcięcia, wycięcia lub plastyki wędzidełka, myślę, że większość specjalistów skłania się ku temu, aby wykonywać te zabiegi w sytuacji, gdy pojawiają się problemy wynikające z tego, że dziecko ma za krótkie wędzidełko, np. problemy ze ssaniem, co może prowadzić do braku prawidłowego przyrostu wagi, problemy z połykaniem (co stanowi duże ryzyko zadławienia), wady wymowy, wady zgryzu, choroby przyzębia. O ile w przypadku wędzidełka podjęzykowe coraz chętniej zaleca się zabieg podcięcia, o tyle w przypadku wędzidełka wargi górnej specjaliści są bardziej sceptyczni, gdyż jego podcięcie czy plastyka może powodować w przyszłości tzw. uśmiech dziąsłowy – stąd zaleca się, aby zabieg przesunąć przynajmniej na czas, gdy dziecko będzie miało kilka zębów. Jeśli jednak krótkie wędzidełko wargi górnej nie powoduje dużych problemów, radzi się unikać takiego zabiegu.
Jolanta Bartodziej – logopedka – wyjaśnia:
„Decyzję o wykonaniu zabiegu powinien podjąć logopeda w porozumieniu z laryngologiem, chirurgiem lub foniatrą. Nie zawsze podcięcie jest konieczne. W pojedynczych przypadkach (często gdy dziecko nie ma problemu z jedzeniem i ssie prawidłowo) masaże okazują się wystarczające. Bezwzględnym wskazaniem do podcięcia wędzidełka jest całkowite przyrośnięcie języka do dna jamy ustnej, są nim również sytuacje, w których krótkie wędzidełko znacznie utrudnia ruchy języka.”
Z kolei w publikacji „Frenotomia u noworodków i niemowląt – przegląd aktualnej literatury i propozycja zaleceń” (Standardy Medyczne/Pediatria 2019, T. 16, s. 188-200) spisano wskazania do podcięcia wędzidełka w różnych skalach (opracowanie: M. Żukowska-Rubik). Wskazania te wyglądają następująco:
Podcięcie wędzidełka języka – jakie efekty daje zabieg?
W przypadku wędzidełka wargi górnej, zabieg jego podcięcia może stanowić profilaktykę przed diastemą czy pull syndrome. Jego długość i kształt nie mają aż tak dużego znaczenia w problemach z laktacją, więc podcięcie lub plastyka wędzidełka wargi górnej również nie decyduje w 100% o tym, jak efektywne będzie pobieranie pokarmu czy umiejętność połykania. O wiele większe znaczenie w tym zakresie ma wędzidełko języka.
M. Nehring-Gugulska we wspomnianej już publikacji „Frenotomia u noworodków i niemowląt – przegląd aktualnej literatury i propozycja zaleceń” (Standardy Medyczne/Pediatria 2019, T. 16, s. 188-200) przedstawiła – na podstawie wyników różnych badań (w tym m.in. badań USG) – zmiany w parametrach karmienia piersią, mierzonych przed oraz po zabiegu frenotomii (podcięcia wędzidełka języka), co prezentuje poniższa tabela. Jak widać, poprawie uległo ssanie, odległość języka od HSPJ (połączenie podniebienia twardego i miękkiego), pobór mleka na jedno karmienie, przepływ mleka podczas karmienia, pobór mleka z piersi przez dziecko (i to diametralnie – z wartości 190 ml na dobę do wartości 810 ml na dobę!), produkcję mleka na dobę u matki karmiącej piersią, a także częstość oddychania.
Poza powyższymi, we wspomnianej publikacji Miry Rządzkiej możemy przeczytać o jej obserwacjach w kwestii efektów zabiegu frenulotomii (frenulotomia polega na przecięciu wędzidełka języka lub wargi górnej). Według niej zauważyć można:
- poprawę zassania,
- efektywniejsze pobieraniu pokarmu z piersi,
- wycofanie się wygórowanego odruchu kąsania,
- lepsze przygotowanie do ruchów dotylnych języka (rzutuje to mniejszą ilość zaktrzuszeń),
- poprawa pozycji spoczynkowej języka (język przy podniebieniu),
- aktywizacja odruchowej reakcji lateralnej oraz lizania,
- poprawa pozycji spoczynkowej warg i żuchwy,
- dodatkowo w przypadku uwolnienia wędzidełka wargi górnej zauważa się poprawę mimiki, szczelności przy ssaniu, a także spoczynkowej pozycji warg (wargi zaczynają się stykać).
Przeciwwskazania do zabiegu podcięcia, wycięcia lub plastyki wędzidełka
Większość dzieci może być poddana wymienionym zabiegom. Przeciwwskazań jest mało. To m.in. uczulenie na leki znieczulające, zaburzenia krzepliwości krwi, przyjmowanie leków rozrzedzających krew, aktywna infekcja dróg oddechowych, ogólny zły stan zdrowia dziecka.
Czy po zabiegu mogą wystąpić powikłania?
Wielu rodziców ma wątpliwości, czy ich dziecko powinno być poddane zabiegowi podcięcia czy plastyki wędzidełka, z obawy o możliwe powikłania. Jednakże zabieg ten zwykle jest prosty i nie powoduje poważnych powikłań – a korzyści z jego wykonania są nieocenione. Jakie powikłania mogą – ale nie muszą – wystąpić? To przede wszystkim ból w miejscu podcięcia, który może utrzymywać się do 7 dni od zabiegu, podwyższona temperatura (do 10 doby po zabiegu), niewielkie krwawienie przy wcześniejszym oderwaniu się włóknika.
Istotne jest, aby po zabiegu wykonywać ćwiczenia zlecone przez laryngologa i neurologopedę, ponieważ bez ćwiczeń cały zabieg może pójść na marne – powstaną zrosty i w efekcie warga lub język nadal będą „uwięzione”. Niekiedy wystarczy krótki masaż trwający pół minuty, wykonywany 3-4 razy dziennie. Oczywiście jeśli specjalista zaleci nam inaczej, należy się do tego zastosować.
Wędzidełko podjęzykowe i wargi górnej u mojego dziecka
Na koniec chciałabym przytoczyć naszą historię – to właśnie ona skłoniła mnie do napisania artykułu o wędzidełkach. Gdy moja córka przyszła na świat, jej jama ustna została sprawdzona w szpitalu przez neonatologa, położną oraz CDL – cała ta trójka stwierdziła jednogłośnie, że wszystko jest „jak Pan Bóg przykazał” i dziecko ma idealne wędzidełka. Przez miesiąc trudnego karmienia piersią, które było dla mnie bardzo bolesne, nieprzybierania na wadze, a także „kolek”, podczas których córka się zanosiła i była nie do ubujania (wszelkimi możliwymi sposobami), wiedzieliśmy, że coś jest nie tak, ale na pewno nie wędzidełko – stąd szukaliśmy rozwiązania naszego problemu w możliwej infekcji, w dyschezji niemowlęcej, nietolerancji laktozy itd. Ostatecznie, gdy skorzystałam z pomocy CDL z polecenia, ta skierowała nas do neurologopedy, ponieważ jej zdaniem język nie pracował, tak jak powinien – nie dotykał np. podniebienia. Umówiłam nas na wizytę do neurolgopedy i rzeczywiście – diagnoza: za krótkie wędzidełko typu 4 (typ ukryty, praktycznie cały język przyrośnięty do dna jamy ustnej – cud, że cokolwiek moja córka była w stanie wyssać z piersi, przy takich trudnościach) – konieczne jest nie tyle podcięcie, co plastyka – bardziej skomplikowany zabieg. Od razu umówiłam się do laryngologa i w wieku 1,5 miesiąca moja córka miała plastykę wędzidełka podjęzykowego. Dodatkowo wyszło, że ma także za krótkie wędzidełko wargi górnej, ale decyzji o jego podcięciu jeszcze nie podjęliśmy. Niestety plastyka odbyła się bardzo późno – w wieku 8 tygodni – a specjaliści zalecają, aby takie zabiegi wykonywać jak najwcześniej – najlepiej nie później niż w 7 dobie po porodzie, ponieważ wtedy są największe szanse na poprawę w karmieniu i efektywnym ssaniu oraz funkcji języka. Czas ten niestety zaważył na tym, że córka nie nauczyła się ssać efektywnie z piersi, mimo wielu prób, karmienia z zestawem SNS z Medeli, prób karmienia przez nakładki (kapturki) czy karmienia w różnych pozycjach. Ba! Krztusiła się nadal tak bardzo, że aż do ukończenia 4 miesiąca życia musiała pić mleko z butelki typu Habermann, o baaaardzo wolnym przepływie. Gdy podawałam jej zwykłą butelkę o wolnym przepływie – np. dla wcześniaków – i ten przepływ był dla niej za szybki. Dopiero po 4 miesiącu nauczyła się pięknie pić z innych butelek, nagle – z dnia na dzień (podejrzewam, że było to efektem skoku rozwojowego). Podsumowując, mimo zabiegu, mimo dobrego przygotowania do niego i wielu ćwiczeń już po plastyce wędzidełka, niestety nie dała nam ona poprawy w karmieniu piersią, ze względu na zbyt późno wykonany zabieg. Ale w momencie rozszerzania diety poczułam spokój, że język, który był wcześniej wręcz przyrośnięty do dna jamy ustnej, nie utrudnia jej przełykania i normalnego jedzenia (zależało mi na karmieniu piersią, ale jest alternatywa w postaci butelki – dziecko otrzymuje pokarm, ale w inny sposób; jeśli problemy wystąpiłyby przy rozszerzaniu diety przy posiłkach stałych, mielibyśmy po wiele poważniejszą sytuację). Nie mamy dzisiaj zbyt wielu problemów z krztuszeniem się, a rozszerzanie diety idzie, jak na razie, zgodnie z planem, także ostatecznie uważam, że zabieg dał efekty w postaci umiejętności lepszego przełykania. Na pewno uniknęliśmy dzięki niemu także innych przykrości, o których nie mamy teraz na szczęście pojęcia.
Jeśli chcecie dowiedzieć się więcej, zapraszam do kontaktu – odpowiem na wszystkie pytania. :)
Bibliografia
- Gwódź-Jezierska M. Nie ignorujmy krótkiego wędzidełka języka. XXI Dni Otolaryngologii Dziecięcej, Poznań 9-11 maja 2019.
- Sioda T. Krótkie wędzidełko języka jedną z przyczyn trudności w karmieniu piersią. Postępy Neonatol 2007;1:52–57.
- Ostapiuk B. Poglądy na temat ruchomości języka w ankyloglosji a potrzeby artykulacyjne. Ann Acad Med. Stet 2006;52 (Suppl 3):37–47.
- Srinivasan A, Dobrich C, Mitnick H i wsp. Ankyloglossia in breastfeeding infants: The effect of frenotomy on maternal nipple pain and latch. Breastfeed Med 2006;216–224.
- Rządzka M., Projekt: frenulotomia.
- Rządka M., Odruchy oralne u noworodków i niemowląt. Diagnoza i stymulacja, 2019.
- Rządzka M, Czeszyńska B. Zaburzenia ssania u noworodków i niemowląt z krótkim wędzidełkiem języka - obserwacje własne na tle danych z piśmiennictwa. Postęp Neonatologii 2017;23:28-33.
- Sioda T., Wędzidełko języka u noworodka – ocena neonatologiczna i zalecenia, Standardy Medyczne/Pediatria 2012.
- Sioda T. Krótkie wędzidełko języka jedną z przyczyn trudności w karmieniu piersią. Postępy Neonatol 2007;1:52–57.
- Żukowska-Rubik M. i in., Frenotomia u noworodków i niemowląt – przegląd aktualnej literatury i propozycja zaleceń, Standardy Medyczne/Pediatria 2019.
- Żukowska-Rubik M, Osuch K. Zabiegi w poradnictwie laktacyjnym. Położna Nauka i Praktyka 2011;4:48-53.
- Stańczyk K, Ciok E, Perkowski K i wsp. Ankyloglosja – przegląd piśmiennictwa. Forum ortodontyczne 2015;123-133.
- I. Malicka, O współpracy logopedy i chirurga w przypadku ankyloglosji, w: Biologiczne uwarunkowania rozwoju i zaburzeń mowy.
- Ostapiuk B. Poglądy na temat ruchomości języka w ankyloglosji a potrzeby artykulacyjne. Ann Acad Med. Stet 2006;52 (Suppl 3):37–47.
- Messner AH, Lalakea ML. Ankyloglossia: controversies in management. Int J Ped Otorhinolaryng 2000;54:123–131.
- Ghaheri, B. A., Cole, M., Fausel, S. C., Chuop, M. and Mace, J. C. (2016), Breastfeeding improvement following tongue-tie and lip-tie release: A prospective cohort study. The Laryngoscope. doi:10.1002/lary.26306.
